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1. 자가치아 이식술이란

자가치아 이식술은 전통적인 이식술, 치조골내 이식술, 의도적 재식술로 분류되지만, 동일 환자의 악골 내에서 치아의 위치를 이동시키는 전통적인 이식술과 동의어로 사용되기도 하며, 간혹 치아를 회전,정출,직립시키는 치조골내 이식술과 발치후 근단 3mm삭제 및 구외에서의 역충전으로 이루어진 의도적 재식술을 의도적 재식술 하나로 호칭하기도 한다. (3)

2. 자가치아 이식술의 조건

자가치아 이식술은 높은 성공율과 술후 추가적인 보철 심미 치료가 필요하지 않을수도 있다는 점 때문에 선호되지만, 성공적인 자가치아 이식술을 위해서는 환자,이식치,이식받는 부위 및 여러가지 반드시 충족되야하는 사항들이 존재한다. 

무엇보다도 환자의 선택이 중요하다. 환자는 전신 건강이 양호하고, 감염이나 만성적인 염증이 없는 좋은 구강위생 관리를 유지하며, 정기적인 치과내원이 가능해야 한다, 또한 술중 및 술후 의사의 지시를 잘 이행하는 협조도와 추가적인 검진을 위한 재내원이 필요하다. 일반적으로 40세 이하의 경우에서 높은 성공율을 보인다고 알려져 있다.

이식치아는 감염이나 손상이 존재하지 않고 정상적인 치근 형태를 가지며, 치근의 발육도는 치근길이 1/2에서 2/3 사이인 경우가 적당하다. 또한 이식 부위와의 치근형태가 유사할수록 예후가 좋다.(1)

이식 부위의 근원심적인 공간 부족은 교정적인 방법으로 해결될수 있으나, 협설측으로 부족한 경우에는 골이식을 해야한다. 이식부위에서 이식치아의 치근길이에 적합한 발치와 깊이를 얻을수 있는지도 중요하다. 

가장 흔한 자가치아 이식술의 적용 케이스는 이른 나이에 제1대구치가 손상되는 경우이다. 이 환자들은 때때로 이식을 위해 적절한 크기와 치근 형성을 보이는 미성숙 제3대구치를 가지고 있곤 하기 때문이다. 하악 제3대구치, 하악 제2소구치, 상악 측절치 순으로 나타나는 선천적인 치아 결손인 경우에는 수술적으로 socket을 형성하기도 하는데 발치와에 식립하는 것과는 성공율에서 약간의 차이를 보인다.(치근발생정도 3에서는 별차이가 없었으나 발생정도 4인경우에는 뚜렷한 차이를 보임) 교정치료중에 발치한 소구치를 전치의 대체품으로 사용하여 좋은 결과를 얻기도 하는데 일반적으로 하악 제1 또는 제2 소구치의 근원심 폭경이 중절치 수복을 위해 적당하다고 여겨진다.

임플란트의 10년 생존율이 95%이상이라고 하지만 이식치아의 성공율은 17~41년의 장기 연구에서 90%이상이다. 자가치아 이식은 좋은 술식이지만 이는 세심한 케이스 선택과 전문적인 기술 그리고 환자 및 보호자의 협조가 이루어질때만 가능하다. 이러한 조건들에 맞지 않는 무치악환자나, 장년이상 연령대의 환자, 높은 치아 우식율을 보이는 환자에서는 자가치아 이식보다는 임플란트가 나은 치료법일 것이다.(2) 

3. 자가치아 이식 과정

치아 이식은 이식부위의 발치가 미리 이루어 졌다면 최소한 2~6주 안에는 수행되어야 한다. 이것은 발치후 6주가 지나면 광범위한 골 흡수가 나타나기 때문이며, 즉시 재식의 경우에는 이식치의 주변을 완전히 닫을수 있다록 치은조직이 충분한 경우에 선호된다. 

이식 과정중에 예후를 좋게하기 위해서는 이식 치아의 협설측, 근원심측 직경 및 치근길이와 유사한 이식부위의 형성과 이식치아를 손상없이 조심스럽게 발치하는 것, 그리고 구외 시간을 최소한으로 유지하는 것이 중요하다.

즉시 재식의 경우에는 수여부위의 치아를 이식 치아보다 먼저 발치한다.

수여부위의 모양 형성 전에 이식치아를 발치하여 치근의 해부학적인 형태, 크기, PDL상태 등을 평가해야 하며, 모든 처치는 PDL에 손상을 주지 않도록 이루어져야 한다. luxation을 시행하기 전에 가능한 한 많은 양의 PDL을 치근에 남기기 위해 열구내 절개를 시행하고, 최대한 손상이 없도록 천천히 발치한다. 

이식 치아를 발치한후 수여부위에 시적하기 전에는 원래의 발치와에 놓아둔다. 구강외에 존재할수 밖에 없는 기간이 예상된다면, 치아는 Hank's balanced salt solution과 같이 PDL세포의 생활을 유지할 수 있는 곳에 보관한다. 일반적인 증류수나 수돗물은 저장성이기 때문에 PDL세포에 손상을 줄 수 있어서 추천되지 않는다.

조심스러운 이식치아의 발치가 이루어진 뒤에도 이식부위에 적절하게 맞는지 고정을 어떻게 해야할지 판단하기위한 시적 역시 최소한의 횟수로 가볍게 수행한다. 최적의 시나리오는 첫번째 시적시 완벽하게 들어맞는 것이다.

수여부위는 이식치아보다 조금더 깊게 로우 스피드 라운드 버로 saline을 뿌리면서 형성한다. 이상적인 위치는 치근 싹이 위치할 곳에 apical cushion이 존재하고 힘이 가해지지 않는 장소를 만들면서도 자연적인 맹출 치아와 유사한 생물학적 폭경을 가지면는 동시에 1~2mm 저위교합 하는 상태이다. 이보다 더 교합평면 하방으로 내려가는 경우에는 차후 교정적인 처치가 추가적으로 필요할수 있어 권장되지 않는다.

술 과정중에 영향력이 큰 부분 중에 하나는 이식 치아 주변의 치은 판막을 단단히 봉합하는 것이다. 이것은 재부착을 촉진하고, 치아와 socket사이에 형성된 혈병에 세균이 침입하는 것을 막는 중요한 역할을 한다. 이식치아 주변에 이러한 폐쇄를 얻기 위해서 어떤 경우에는 판막의 성형이 필요할수 있으며, 모든 경우에서 socket에 이식 치아를 위치시키기 전에 판막의 봉합을 시행하는 것을 추천한다. 단단하고 폐쇄된 봉합을 판막과 이식치아 사이에 얻기 위해서는 치아 시적 후보다 전에 하는것이 낫기 때문이다. 이 방법은 매복치아를 제 2대구치 위치에 이식하는 경우에 원심측에서 특히 중요하다. 이상적으로는 판막으로 형성된 구멍이 이식치아보다 조금 작아서 단단한 접촉을 이루는게 좋다.(3)

이식치아는 언제나 저위교합상태에서 고정되어야 하며, suture splint후에도 2mm이상의 동요를 보이면서 다량의 교합면 조정이 필요한 경우에는 즉시 경성 고정을 3~4주간 시행한다. 치아가 안정적이지는 않지만 교합면 조정이 전혀 필요하지 않다면 2~3일간은 봉합사로 고정시킨뒤 RWS로 교체한다. suture fixation으로 충분하다면 2-0실크 봉합사를 이용하여 1~2주간 유지한다. 

교합면 조정은 전혀 접촉이 없도록 해야하는데, 만약 봉합사 고정을 시행한다면 수여부위에 놓여지기 전에 구강 외부에서 혹은 발치전에 PDL에 손상이 가지 않도록 교합조정을 수행한다. RWS는 고정이 이루어진 후에 조정이 가능하다. 

방사선 사진은 술전, 고정전, 고정후에 이식치아와 socket의 위치관계평가를 위해 촬영한다.

치주 팩은 감염으로부터 이식 부위를 보호하기 위해 처음 치유 2~3일 기간동안 적용한뒤 술후 3~4일경에 제거하며, 봉합사는 술후 4~5일에 제거한다.

술후 주의사항은 일반적인 수술 발치나 임플란트 식립의 경우와 동일하며 1주일정도의 항생제와 클로르헥시딘 가글이 처방된다. 점검은 술 후에는 다음날 체크하고, 그뒤 한달간은 1주간격으로, 그뒤 2년간은 6개월 간격으로 정기 검진을 시행한다. 

근관 치료가 필요한 경우 술전에 시행하지 못했다면 술후 2주후에 시행하고 칼슘 하이드록사이드로 채워놓은후 2주뒤 완료한다. 단 근단공이 치수 재생을 기대할 정도는 아니지만 어느정도 열려있는 환자 같은경우에는 2~4개월정도 더 칼슘 하이드록 사이드를 유지한다. 비성숙 치아에서의 신경치료 완료는 자연적인 치아 이동이 끝난 것으로 보일때 시행한다. 근관 치료의 시작이 2주보다 빠르게 시행되는경우 PDL에 추가적인 손상을 줄 수 있고, 너무 늦게 시행하는 경우에는 치수강 내의 염증으로 인한 염증성 흡수가 진행될 수 있다. 

이식후의 치수 재생은 치근단이 방사선학적으로 최소한 1mm이상은 열려 있어야 기대할 수 있다. 치수재생을 기대하는 경우 처음 3개월 동안은 매달 방사선 사진을 촬영하여 염증성 흡수나 근단 치주염 여부를 관찰한다. 괴사된 치수라도 감염이 없는 상태가 유지된다면 열린 근단공을 통해 혈관이 자라들어와 치수 재생이 이루어지면, 이경우 치아는 6개월후 관찰시 치근의 발달과 치수강이 좁아지는것이 보이며, 동시에 자극에 반응하게 된다. 발육중인 치아에서의 치질 삭제는 법랑질에 국한한다. 상아질의 노출은 세균의 침입경로가 되어 근단 치주염을 발생할수 있기 때문인데, 어쩔수 없이 상아질을 노출시켰다면 즉시 수복을 시행한다. (3)

이식후 30%정도는 교합면 접촉이 없고 15%정도는 인접면 접촉이 없다. 교정적인 치료는 이식 치아의 치수와 치주에 영향을 최소화하기 위해서 3~9개월 사이에 수행한다.(2)

치근의 성장 역시 미성숙 치아이고 근단 주위의 Hertwig's 상피초가 보존된 경우에 기대되지만, 치근 성장의 길이는 완전한 예측이 불가능하다. 예후가 좋은 미성숙 영구치의 이식후에도 완전한 성장은 22%, 부분 성장은 60%, 성장하지 않은 경우가 18%라는 보고도 있었다.(3)

4. 자가치아 이식의 성공

기존의 논문들에서 근단 형성중인 치아의 경우에는 95%이상의 성공율을, 근단 형성이 완료된 치아라도 10년 성공율이 80%이상임을 보여주고 있으며, 이러한 높은 성공율을 유지하기 위한 우선적인 조건은 최대한 PDL에 손상을 주지 않는 것이다. (1)

미성숙 소구치의 자가치아이식시 5년 성공율은 95%이다.그러나 성숙 영구치던 소구치 대구치던간에 이식 성공의 제일 큰 요소는 PDL의 치유 여부이다(2)

다른 논문에서는 자가치아 이식술의 성공율을 74~100%로 다양하다고 하고 있는데, 발치와에 행해진 경우에는 95%이상의 성공율을 보이지만, 인공적인 소켓에 이식한 경우에는 60%에 그치며, 모든 술식에 걸쳐 40세 이전에서는 90%의 성공율을 나타낸다고 하였다.(3)

치조골내 이식술 시행시 이식에서의 시간 소요는 중요한 요인이며, 치근은 되도록 socket내부를 벗어나서는 안되고 치근 확인등을 위한 완전 탈구시 구외 체류시간은 2분을 넘어서는 안된다. 발치와 내부의 손상된 조직 치유가 이루어지고, 조심스럽게 수행되면서, 치근의 고정을 확보하고 변연 봉합을 통해 감염의 요인을 줄인 치조골내 이식술은 사실상 모든 치아에서의 기능 회복을 이룰 수 있다.(4) 

가장 흔한 이식 실패의 양상은 점진적인 염증성 치근흡수이며, 그외에도 대치성 흡수(유착), 변연 치주염, 근단 치주염, 우식, 외상등이 순서대로의 비율로 발생한다. 염증성 흡수의 경우에는 술후 3~4주 후쯤에, 대치성 흡수의 경우에는 술후 3~4개월후쯤에 발견할 수 있다.(1)

이식후에 일차적인 반응은 언제나 급성 염증이다. 손상 부위가 작고 세포들이 새로운 cementum과 PDL을 생산할 여력이 있는 상태라면 그후 추가적인 염증발생 요인이 없는경우 치유가 진행된다. 이때 손상 부위가 크다면 치근 표면 일부가 뼈에 유착되게 된다. 뼈와 치근이 붙는 이 유착의 진행 속도는 어릴수록 더 빠르며 성년의 경우에는 몇년간 기능이 유지될 수 있다. 만약 치수에 감염이 존재한다면 염증성 치근 흡수가 일어나게 되며, 이는 이른 시기에 발견한다면 신경 치료를 통해서 막을 수 있다. 

이식된 치아의 PDL은 뼈 생성을 유도하는 것으로 보이는데, 이러한 골 유도는 급격한 골 재생과 이식치아 주위의 치조백선 형성으로 판단할 수 있다. 또한 이식치아와 와벽간의 거리가 먼 경우에도 골 이식재를 필요로 하지 않으며, 이식부위가 협설측으로 협소한 공간을 가져서 이식후 치근이 골 열개 사이로 노출되는 경우에도 이식재를 이용해 노출된 치근 상부를 피개하는 경우 자가골로 바뀌게 된다. 이러한 이식 치아의 골 유도능은 임플란트에 비교해서 뚜렷한 이점이라 할 수 있다.(3)

통계적으로 치아 회전으로 인한 정출량은 1~2mm정도로 제한적일때만 치근과 골간의 접촉을 최대로 할수 있는 것으로 보이며, 외과적 정출을 통해 얻을수 있는 최대량은 8mm정도 였다. 치근의 표면 흡수는 가장 흔하게 관찰되는 술후 증상이었으나 자기 제한적으로 추가적인 악화 요인으로써는 작용하지 않았으며, 5%이내에서 가벼운 동요, 진행되는 치근흡수, 변연골 소실, 치아 손실등이 나타났다. 물론 이러한 자가치아 이식술에 대한 보고들은 그 실험의 비교 대조군 설정이나 임의적인 환자 선택등의 면에서 부족한 점들이 많아 높은 수준의 증거라고 보기는 어렵다. 또한 어떤 연구에서도 치관 치근 비율 증가에 따른 치아 동요도의 영향이나 어떤 경우에 외과적 정출이 권고되고 어떤경우에 피해야 하는지 등에 대한 내용도 없는 편이다. (5)

5. 임플란트와의 비교

최근 20년 동안 임플란트가 치아 손상시 치료법으로 각광받는 동안 자가치아 이식은 상대적으로 등한시 되었다. 임플란트와 자가치아 이식은 유사한 목적을 가진 술식이고 난이도나 높은 성공율 역시 비슷하지만, 임플란트는 모든 환자에서 적용되는 한편, 자가치아 이식은 적절한 이식치아와 이식부위가 존재해야한다는 명확한 한계점이 존재한다. 대신 술후 관리에서는 기계적인 보수가 필요한 임플란트보다 자연치와 동일한 방식으로 가능한 자가치아 이식술이 훨씬 용이하다. 

이러한 차이에 의하여 임플란트보다 자가치아 이식술이 적절한 환자군이 존재한다. 우선 사춘기 이전에 치아가 손실된경우이다. 단 치근 발달 정도에 따라 너무 이른시기에는 불가능하며, 예후의 예상도 어렵다는 것을 명확하게 설명해야 한다.  수복이 불가능한 발치 대상치아와 이상적인 이식치아를 동시에 가지고 있는 경우도 임플란트 보다는 자가치아 이식술이 이득이 많다. 발치후 즉시 식립이 이루어 지기에 시술 시간 및 치유 기간과 기능회복도 빠르게 이루어 진다. 심미적인 면이나 골유도능에서도 유리하기에 비용적인 면에서도 크게 앞선다. 치조골내 이식을 통한 외과적 정출이나 의도적 재식술을 이용한 보존치료 실패 치아의 유지는 발치를 하지 않게 하거나 최소한 지연시킬 수 있다.

요약해보면

1. 자가치아 이식술은 적절한 환자상태,이식치아,이식부위가 존재해야 한다.

2. 난이도와 목적, 성공율은 임플란트와 유사하지만 술후 관리에서는 훨씬 용이하다.

3. 자가치아 이식술은 적절한 케이스 선택시 임플란트보다 선호될수 있는 술식이다.

(1) J Can Dent Assoc 2001; 67:92-6

Autogenous tooth transplantation: an alternative to dental implant placement?

Cameron ML Clokie, Deirdre M Yau, Laura Chano

(2) Northwest Dent. 2012 Jul-Aug;91(4):29-33.

Tooth autotransplantation: an overview and case study.

Schmidt SK, Cleverly DG.

(3) Amrita Journal of Medicine

Autotransplantation of teeth–An overview

KN Unni, VPP Singh

(4) Iran Endod J. 2006 Spring;1(1):1-5. Epub 2006 Apr 1.

Clinical evaluation of forceps eruption: reestablishing biologic width and restoring no restorable teeth.

Khayat A, Fatehi S.

(5) Dent Traumatol. 2014 Feb;30(1):1-14. doi: 10.1111/edt.12051. Epub 2013 Jun 25.

Adverse events of surgical extrusion in treatment for crown-root and cervical root fractures: a systematic review of case series/reports.

Elkhadem A1, Mickan S, Richards D.