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1. 자가치아 이식술이란

자가치아 이식술은 전통적인 이식술, 치조골내 이식술, 의도적 재식술로 분류되지만, 동일 환자의 악골 내에서 치아의 위치를 이동시키는 전통적인 이식술과 동의어로 사용되기도 하며, 간혹 치아를 회전,정출,직립시키는 치조골내 이식술과 발치후 근단 3mm삭제 및 구외에서의 역충전으로 이루어진 의도적 재식술을 의도적 재식술 하나로 호칭하기도 한다. (3)

2. 자가치아 이식술의 조건

자가치아 이식술은 높은 성공율과 술후 추가적인 보철 심미 치료가 필요하지 않을수도 있다는 점 때문에 선호되지만, 성공적인 자가치아 이식술을 위해서는 환자,이식치,이식받는 부위 및 여러가지 반드시 충족되야하는 사항들이 존재한다. 

무엇보다도 환자의 선택이 중요하다. 환자는 전신 건강이 양호하고, 감염이나 만성적인 염증이 없는 좋은 구강위생 관리를 유지하며, 정기적인 치과내원이 가능해야 한다, 또한 술중 및 술후 의사의 지시를 잘 이행하는 협조도와 추가적인 검진을 위한 재내원이 필요하다. 일반적으로 40세 이하의 경우에서 높은 성공율을 보인다고 알려져 있다.

이식치아는 감염이나 손상이 존재하지 않고 정상적인 치근 형태를 가지며, 치근의 발육도는 치근길이 1/2에서 2/3 사이인 경우가 적당하다. 또한 이식 부위와의 치근형태가 유사할수록 예후가 좋다.(1)

이식 부위의 근원심적인 공간 부족은 교정적인 방법으로 해결될수 있으나, 협설측으로 부족한 경우에는 골이식을 해야한다. 이식부위에서 이식치아의 치근길이에 적합한 발치와 깊이를 얻을수 있는지도 중요하다. 

가장 흔한 자가치아 이식술의 적용 케이스는 이른 나이에 제1대구치가 손상되는 경우이다. 이 환자들은 때때로 이식을 위해 적절한 크기와 치근 형성을 보이는 미성숙 제3대구치를 가지고 있곤 하기 때문이다. 하악 제3대구치, 하악 제2소구치, 상악 측절치 순으로 나타나는 선천적인 치아 결손인 경우에는 수술적으로 socket을 형성하기도 하는데 발치와에 식립하는 것과는 성공율에서 약간의 차이를 보인다.(치근발생정도 3에서는 별차이가 없었으나 발생정도 4인경우에는 뚜렷한 차이를 보임) 교정치료중에 발치한 소구치를 전치의 대체품으로 사용하여 좋은 결과를 얻기도 하는데 일반적으로 하악 제1 또는 제2 소구치의 근원심 폭경이 중절치 수복을 위해 적당하다고 여겨진다.

임플란트의 10년 생존율이 95%이상이라고 하지만 이식치아의 성공율은 17~41년의 장기 연구에서 90%이상이다. 자가치아 이식은 좋은 술식이지만 이는 세심한 케이스 선택과 전문적인 기술 그리고 환자 및 보호자의 협조가 이루어질때만 가능하다. 이러한 조건들에 맞지 않는 무치악환자나, 장년이상 연령대의 환자, 높은 치아 우식율을 보이는 환자에서는 자가치아 이식보다는 임플란트가 나은 치료법일 것이다.(2) 

3. 자가치아 이식 과정

치아 이식은 이식부위의 발치가 미리 이루어 졌다면 최소한 2~6주 안에는 수행되어야 한다. 이것은 발치후 6주가 지나면 광범위한 골 흡수가 나타나기 때문이며, 즉시 재식의 경우에는 이식치의 주변을 완전히 닫을수 있다록 치은조직이 충분한 경우에 선호된다. 

이식 과정중에 예후를 좋게하기 위해서는 이식 치아의 협설측, 근원심측 직경 및 치근길이와 유사한 이식부위의 형성과 이식치아를 손상없이 조심스럽게 발치하는 것, 그리고 구외 시간을 최소한으로 유지하는 것이 중요하다.

즉시 재식의 경우에는 수여부위의 치아를 이식 치아보다 먼저 발치한다.

수여부위의 모양 형성 전에 이식치아를 발치하여 치근의 해부학적인 형태, 크기, PDL상태 등을 평가해야 하며, 모든 처치는 PDL에 손상을 주지 않도록 이루어져야 한다. luxation을 시행하기 전에 가능한 한 많은 양의 PDL을 치근에 남기기 위해 열구내 절개를 시행하고, 최대한 손상이 없도록 천천히 발치한다. 

이식 치아를 발치한후 수여부위에 시적하기 전에는 원래의 발치와에 놓아둔다. 구강외에 존재할수 밖에 없는 기간이 예상된다면, 치아는 Hank's balanced salt solution과 같이 PDL세포의 생활을 유지할 수 있는 곳에 보관한다. 일반적인 증류수나 수돗물은 저장성이기 때문에 PDL세포에 손상을 줄 수 있어서 추천되지 않는다.

조심스러운 이식치아의 발치가 이루어진 뒤에도 이식부위에 적절하게 맞는지 고정을 어떻게 해야할지 판단하기위한 시적 역시 최소한의 횟수로 가볍게 수행한다. 최적의 시나리오는 첫번째 시적시 완벽하게 들어맞는 것이다.

수여부위는 이식치아보다 조금더 깊게 로우 스피드 라운드 버로 saline을 뿌리면서 형성한다. 이상적인 위치는 치근 싹이 위치할 곳에 apical cushion이 존재하고 힘이 가해지지 않는 장소를 만들면서도 자연적인 맹출 치아와 유사한 생물학적 폭경을 가지면는 동시에 1~2mm 저위교합 하는 상태이다. 이보다 더 교합평면 하방으로 내려가는 경우에는 차후 교정적인 처치가 추가적으로 필요할수 있어 권장되지 않는다.

술 과정중에 영향력이 큰 부분 중에 하나는 이식 치아 주변의 치은 판막을 단단히 봉합하는 것이다. 이것은 재부착을 촉진하고, 치아와 socket사이에 형성된 혈병에 세균이 침입하는 것을 막는 중요한 역할을 한다. 이식치아 주변에 이러한 폐쇄를 얻기 위해서 어떤 경우에는 판막의 성형이 필요할수 있으며, 모든 경우에서 socket에 이식 치아를 위치시키기 전에 판막의 봉합을 시행하는 것을 추천한다. 단단하고 폐쇄된 봉합을 판막과 이식치아 사이에 얻기 위해서는 치아 시적 후보다 전에 하는것이 낫기 때문이다. 이 방법은 매복치아를 제 2대구치 위치에 이식하는 경우에 원심측에서 특히 중요하다. 이상적으로는 판막으로 형성된 구멍이 이식치아보다 조금 작아서 단단한 접촉을 이루는게 좋다.(3)

이식치아는 언제나 저위교합상태에서 고정되어야 하며, suture splint후에도 2mm이상의 동요를 보이면서 다량의 교합면 조정이 필요한 경우에는 즉시 경성 고정을 3~4주간 시행한다. 치아가 안정적이지는 않지만 교합면 조정이 전혀 필요하지 않다면 2~3일간은 봉합사로 고정시킨뒤 RWS로 교체한다. suture fixation으로 충분하다면 2-0실크 봉합사를 이용하여 1~2주간 유지한다. 

교합면 조정은 전혀 접촉이 없도록 해야하는데, 만약 봉합사 고정을 시행한다면 수여부위에 놓여지기 전에 구강 외부에서 혹은 발치전에 PDL에 손상이 가지 않도록 교합조정을 수행한다. RWS는 고정이 이루어진 후에 조정이 가능하다. 

방사선 사진은 술전, 고정전, 고정후에 이식치아와 socket의 위치관계평가를 위해 촬영한다.

치주 팩은 감염으로부터 이식 부위를 보호하기 위해 처음 치유 2~3일 기간동안 적용한뒤 술후 3~4일경에 제거하며, 봉합사는 술후 4~5일에 제거한다.

술후 주의사항은 일반적인 수술 발치나 임플란트 식립의 경우와 동일하며 1주일정도의 항생제와 클로르헥시딘 가글이 처방된다. 점검은 술 후에는 다음날 체크하고, 그뒤 한달간은 1주간격으로, 그뒤 2년간은 6개월 간격으로 정기 검진을 시행한다. 

근관 치료가 필요한 경우 술전에 시행하지 못했다면 술후 2주후에 시행하고 칼슘 하이드록사이드로 채워놓은후 2주뒤 완료한다. 단 근단공이 치수 재생을 기대할 정도는 아니지만 어느정도 열려있는 환자 같은경우에는 2~4개월정도 더 칼슘 하이드록 사이드를 유지한다. 비성숙 치아에서의 신경치료 완료는 자연적인 치아 이동이 끝난 것으로 보일때 시행한다. 근관 치료의 시작이 2주보다 빠르게 시행되는경우 PDL에 추가적인 손상을 줄 수 있고, 너무 늦게 시행하는 경우에는 치수강 내의 염증으로 인한 염증성 흡수가 진행될 수 있다. 

이식후의 치수 재생은 치근단이 방사선학적으로 최소한 1mm이상은 열려 있어야 기대할 수 있다. 치수재생을 기대하는 경우 처음 3개월 동안은 매달 방사선 사진을 촬영하여 염증성 흡수나 근단 치주염 여부를 관찰한다. 괴사된 치수라도 감염이 없는 상태가 유지된다면 열린 근단공을 통해 혈관이 자라들어와 치수 재생이 이루어지면, 이경우 치아는 6개월후 관찰시 치근의 발달과 치수강이 좁아지는것이 보이며, 동시에 자극에 반응하게 된다. 발육중인 치아에서의 치질 삭제는 법랑질에 국한한다. 상아질의 노출은 세균의 침입경로가 되어 근단 치주염을 발생할수 있기 때문인데, 어쩔수 없이 상아질을 노출시켰다면 즉시 수복을 시행한다. (3)

이식후 30%정도는 교합면 접촉이 없고 15%정도는 인접면 접촉이 없다. 교정적인 치료는 이식 치아의 치수와 치주에 영향을 최소화하기 위해서 3~9개월 사이에 수행한다.(2)

치근의 성장 역시 미성숙 치아이고 근단 주위의 Hertwig's 상피초가 보존된 경우에 기대되지만, 치근 성장의 길이는 완전한 예측이 불가능하다. 예후가 좋은 미성숙 영구치의 이식후에도 완전한 성장은 22%, 부분 성장은 60%, 성장하지 않은 경우가 18%라는 보고도 있었다.(3)

4. 자가치아 이식의 성공

기존의 논문들에서 근단 형성중인 치아의 경우에는 95%이상의 성공율을, 근단 형성이 완료된 치아라도 10년 성공율이 80%이상임을 보여주고 있으며, 이러한 높은 성공율을 유지하기 위한 우선적인 조건은 최대한 PDL에 손상을 주지 않는 것이다. (1)

미성숙 소구치의 자가치아이식시 5년 성공율은 95%이다.그러나 성숙 영구치던 소구치 대구치던간에 이식 성공의 제일 큰 요소는 PDL의 치유 여부이다(2)

다른 논문에서는 자가치아 이식술의 성공율을 74~100%로 다양하다고 하고 있는데, 발치와에 행해진 경우에는 95%이상의 성공율을 보이지만, 인공적인 소켓에 이식한 경우에는 60%에 그치며, 모든 술식에 걸쳐 40세 이전에서는 90%의 성공율을 나타낸다고 하였다.(3)

치조골내 이식술 시행시 이식에서의 시간 소요는 중요한 요인이며, 치근은 되도록 socket내부를 벗어나서는 안되고 치근 확인등을 위한 완전 탈구시 구외 체류시간은 2분을 넘어서는 안된다. 발치와 내부의 손상된 조직 치유가 이루어지고, 조심스럽게 수행되면서, 치근의 고정을 확보하고 변연 봉합을 통해 감염의 요인을 줄인 치조골내 이식술은 사실상 모든 치아에서의 기능 회복을 이룰 수 있다.(4) 

가장 흔한 이식 실패의 양상은 점진적인 염증성 치근흡수이며, 그외에도 대치성 흡수(유착), 변연 치주염, 근단 치주염, 우식, 외상등이 순서대로의 비율로 발생한다. 염증성 흡수의 경우에는 술후 3~4주 후쯤에, 대치성 흡수의 경우에는 술후 3~4개월후쯤에 발견할 수 있다.(1)

이식후에 일차적인 반응은 언제나 급성 염증이다. 손상 부위가 작고 세포들이 새로운 cementum과 PDL을 생산할 여력이 있는 상태라면 그후 추가적인 염증발생 요인이 없는경우 치유가 진행된다. 이때 손상 부위가 크다면 치근 표면 일부가 뼈에 유착되게 된다. 뼈와 치근이 붙는 이 유착의 진행 속도는 어릴수록 더 빠르며 성년의 경우에는 몇년간 기능이 유지될 수 있다. 만약 치수에 감염이 존재한다면 염증성 치근 흡수가 일어나게 되며, 이는 이른 시기에 발견한다면 신경 치료를 통해서 막을 수 있다. 

이식된 치아의 PDL은 뼈 생성을 유도하는 것으로 보이는데, 이러한 골 유도는 급격한 골 재생과 이식치아 주위의 치조백선 형성으로 판단할 수 있다. 또한 이식치아와 와벽간의 거리가 먼 경우에도 골 이식재를 필요로 하지 않으며, 이식부위가 협설측으로 협소한 공간을 가져서 이식후 치근이 골 열개 사이로 노출되는 경우에도 이식재를 이용해 노출된 치근 상부를 피개하는 경우 자가골로 바뀌게 된다. 이러한 이식 치아의 골 유도능은 임플란트에 비교해서 뚜렷한 이점이라 할 수 있다.(3)

통계적으로 치아 회전으로 인한 정출량은 1~2mm정도로 제한적일때만 치근과 골간의 접촉을 최대로 할수 있는 것으로 보이며, 외과적 정출을 통해 얻을수 있는 최대량은 8mm정도 였다. 치근의 표면 흡수는 가장 흔하게 관찰되는 술후 증상이었으나 자기 제한적으로 추가적인 악화 요인으로써는 작용하지 않았으며, 5%이내에서 가벼운 동요, 진행되는 치근흡수, 변연골 소실, 치아 손실등이 나타났다. 물론 이러한 자가치아 이식술에 대한 보고들은 그 실험의 비교 대조군 설정이나 임의적인 환자 선택등의 면에서 부족한 점들이 많아 높은 수준의 증거라고 보기는 어렵다. 또한 어떤 연구에서도 치관 치근 비율 증가에 따른 치아 동요도의 영향이나 어떤 경우에 외과적 정출이 권고되고 어떤경우에 피해야 하는지 등에 대한 내용도 없는 편이다. (5)

5. 임플란트와의 비교

최근 20년 동안 임플란트가 치아 손상시 치료법으로 각광받는 동안 자가치아 이식은 상대적으로 등한시 되었다. 임플란트와 자가치아 이식은 유사한 목적을 가진 술식이고 난이도나 높은 성공율 역시 비슷하지만, 임플란트는 모든 환자에서 적용되는 한편, 자가치아 이식은 적절한 이식치아와 이식부위가 존재해야한다는 명확한 한계점이 존재한다. 대신 술후 관리에서는 기계적인 보수가 필요한 임플란트보다 자연치와 동일한 방식으로 가능한 자가치아 이식술이 훨씬 용이하다. 

이러한 차이에 의하여 임플란트보다 자가치아 이식술이 적절한 환자군이 존재한다. 우선 사춘기 이전에 치아가 손실된경우이다. 단 치근 발달 정도에 따라 너무 이른시기에는 불가능하며, 예후의 예상도 어렵다는 것을 명확하게 설명해야 한다.  수복이 불가능한 발치 대상치아와 이상적인 이식치아를 동시에 가지고 있는 경우도 임플란트 보다는 자가치아 이식술이 이득이 많다. 발치후 즉시 식립이 이루어 지기에 시술 시간 및 치유 기간과 기능회복도 빠르게 이루어 진다. 심미적인 면이나 골유도능에서도 유리하기에 비용적인 면에서도 크게 앞선다. 치조골내 이식을 통한 외과적 정출이나 의도적 재식술을 이용한 보존치료 실패 치아의 유지는 발치를 하지 않게 하거나 최소한 지연시킬 수 있다.

요약해보면

1. 자가치아 이식술은 적절한 환자상태,이식치아,이식부위가 존재해야 한다.

2. 난이도와 목적, 성공율은 임플란트와 유사하지만 술후 관리에서는 훨씬 용이하다.

3. 자가치아 이식술은 적절한 케이스 선택시 임플란트보다 선호될수 있는 술식이다.

(1) J Can Dent Assoc 2001; 67:92-6

Autogenous tooth transplantation: an alternative to dental implant placement?

Cameron ML Clokie, Deirdre M Yau, Laura Chano

(2) Northwest Dent. 2012 Jul-Aug;91(4):29-33.

Tooth autotransplantation: an overview and case study.

Schmidt SK, Cleverly DG.

(3) Amrita Journal of Medicine

Autotransplantation of teeth–An overview

KN Unni, VPP Singh

(4) Iran Endod J. 2006 Spring;1(1):1-5. Epub 2006 Apr 1.

Clinical evaluation of forceps eruption: reestablishing biologic width and restoring no restorable teeth.

Khayat A, Fatehi S.

(5) Dent Traumatol. 2014 Feb;30(1):1-14. doi: 10.1111/edt.12051. Epub 2013 Jun 25.

Adverse events of surgical extrusion in treatment for crown-root and cervical root fractures: a systematic review of case series/reports.

Elkhadem A1, Mickan S, Richards D.

기존의 보철적인 수복물을 사용하는 것보다 저작시 감각이나 이물감들이 덜한 임플란트가 손실된 저작기능의 회복을 위해서 흔히 선택되는 술식으로 자리잡음에 따라 무치악부의 위축된 치조골을 회복시키기 위한 골이식도 동반하여 흔하게 시행되는 보철 전 수술으로 자리잡게 되었다. 특히 상악 후방 구치 부위의 임플란트 식립을 위한 상악동 골이식 같은 경우에는 골편의 수직적 수평적 위축이 발생하는 하악골보다 이식이 용이하고 술후 결과가 예측 가능하며 신뢰도가 높은 편이기에 널리 시행되고 있다. 

상악 구치부의 임플란트 식립에 있어서 가장 흔하게 나타나는 장애는 치조골 흡수와 상악동의 함기화에 따른 수직적 골량 감소 및 잔존 골의 낮은 밀도 등에 의해 식립후 기계적인 유지가 불가능한 상태이다. 특히 저작 기능에 큰 비중을 차지하는 제1대구치의 위치는 보통 상악동 하연의 최저점이기도 하다. 무치악인 경우에 상악동의 크기는 나이에 따라 증가하는 경향이 있기에 치조골의 소실이 진행되면 상악 후방 구치부에서는 상악동의 외측 및 교합측 치조골이 종잇장 두께로만 남아 있게 되는 경우도 종종 존재한다.

이러한 치조골 소실 상태에서의 골이식은 상악동 점막을 거상하고 얻게되는 공간에 자가골을 혼합한 이종골/인공골을 넣는 식으로 이루어지게되며, 골이식을 하기위한 상악동 접근 방법으로는 Caldwell-Luc surgery를 통한 측방 상악동 거상술이 고전적이면서도 주로 사용되곤 한다. 최근에는 osteotome을 사용한 치조정 접근술이 보다 보존적인 술식으로 사용되기도 한다.

일반적으로 사용되는 측방 상악동 거상술의 과정은 hamular notch(익돌상악절흔)전방 치조골면까지 뉴만 절개를 시행하는데, 보통 치조정 절개로 시작하지만 때때로 약간 구개측에서 절개를 하기도 한다. 이는 넓은 폭의 각화성 부착 치은을 확보하여 보다 안정적인 봉합을 얻고 술후 절개부위가 열리는 것을 방지하기 위해서이다. 전층 판막 거상을 하며 수직 절개선은 식립 인접치의 우각부에 준다. 상악동의 협측 벽에 접근하게 되면, 미리제작한 guide splint를 이용하여 식립방향을 확인한뒤 pencil로 표시하고 골삭제 위치와 형태를 그린다. 고전적으로는 측벽골에 U모양의 trapdoor형태로 성형을 한다. 골삭제는 straight low hanpiece를 이용하여 점막이 비칠 정도로 자르는데, 절단한 골편은 골이식을 위한 공간이 확보된후 상악동 안으로 넣어져야 하기에 그 수직적인 길이가 상악동의 내면과 외측면 사이의 폭을 넘어서는 안된다. 절단한 골편의 두께는 보통 1~2mm정도인 경우가 많으며, 점막비후등의 병리적인 증상이 없다면 평균적으로 0.8mm두께를 보이는 상악동 점막의 분리는 antral curette등을 이용하여 변연이 아닌 중심부부터 조심스럽게 수행하며, 이후 1:100,000 epi.함유 lidocaine을 적신 솜을 5분정도 확보한 공간안에 넣어놓는다면 출혈의 조절과 더 나은 시야를 얻을수 있다. 이식재와 분리한 골벽을 상악동내로 적용하기 전에 반드시 상악동 점막이 모든 방향에서 완전히 거상되었고 천공이 없는지 비호흡을 통해 확인해야 한다. 골이식재는 식립하지 않는 상악 치조정 후방 부위의 골을 채취해서 사용해도 무방하다. 이때에는 협측을 제외한 원심 구개측에서만 채취가 이루어져야 한다. 확보된 공간에 골이식재를 과도하게 채우면 술후 점막의 괴사가 나타날 수 있으니 주의한다. 임플란트 식립 부위 잔존골의 두께가 4mm이하라면 골이식후 즉시 식립은 예후가 좋지 않아 추천되지 않는다.(1)

측방 상악동 거상술의 과정은 연조직의 절개와 상악동 외측방골벽을 삭제하게 되어 어느정도의 출혈은 피할수 없는 것으로 여겨졌으나 근 20여년 전부터 해당 술 부위에 일반적인 골삭제시의 출혈과는 다르게 동맥성 출혈을 일으키게 하는 구조물이 있다는 사실이 인식되기 시작했다. 그 전까지는 혈액공급이 술부위 조직의 생활성을 유지하고 이식재가 성공적으로 환자의 골성 구조물로 바뀌도록 하며 상처 치유에도 필수적이라는 개념은 잘 알려져 있었지만, 상악동 점막 거상술을 위한 술식과 관련된 혈관들의 위치및 형태등에 대해서는 명확한 연구가 되어있지 않았다. 1999년에 발표된 한 논문을 보면 통상 상악동의 외측방은 후상치조동맥(PSAa)과 안와하동맥(IOa)의 분지 및 문합에 의해서 혈행 공급을 받는데, 이 문합은 측방 상악동벽에 존재하며 골내 문합은 모든 대상에게서 관찰되었으나 골외 문합은 절반정도에서만 관찰되었고, 치조정과의 거리는 골내 문합이 평균 19mm 골막외 혈관 문합은 보다 더 두개쪽으로 위치한 23~26mm이었다는 내용이 있다. 특히 골내 문합의 경우에는 평균 1.6mm라는 비교적 큰 직경을 보였으며 이를 통해 무치악으로 전환된후 심한 상악골의 위축이나 중심 속질 혈관의 완전한 소실후에도 골내 문합은 유지되어 골막에 혈행 공급을 수행하는 것으로 보인다고 하였다.(2)

상악동의 외측방골 절단을 행하는 위치에 상악 동맥의 골내 분지가 존재한다는 것이 인식된 후에는 수술 과정에서의 동맥 분지 침습을 피하기 위해 술전 CT 촬영을 통해 얻은 이미지를 가지고 위치 및 주행의 변형을 알아내는 연구가 시행되었다. 그러나 카데바에서는 100%존재하던 상악 동맥의 분지이지만, 625명의 상악동 골이식 환자들에게서 무작위로 50개의 CT이미지를 얻어내어 시행한 방사선학적 검사에서는 53%정도만이 발견가능하였고 관찰된 혈관들의 위치는 치조정으로부터 평균적으로 16mm의 거리를 나타냈다.(3)

실제로는 반드시 존재하는 구조물이지만 술전 방사선 검사상에서는 절반 정도만이 관찰가능함에 따라 당시에 시행된 상악동 거상술에 대한 아티클중에는 동맥 침습을 두려워할 필요가 없으며 수술 도구의 적절한 사용을 통해 동맥가지의 손상없는 골삭제가 가능하다고 한 경우도 있었다. 해당 기사에서는 골내 동맥 가지는 치조정으로부터 16.4~18.9mm사이에 어느곳에나 위치할수 있으니 해당부위 골벽 개창시에는 언제든 동맥을 만날 가능성이 있다는것을 감안해야 하며, 경조직의 선택적인 삭제가 가능한 피에조 수술 기구(piezoelectric surgical unit)을 사용한다면 골내 동맥의 혈행에 전혀 손상을 주지않고 상악동벽을 제거하는게 가능하다고 하였다. 만약 회전식 절삭기구를 사용하여 동맥 분지의 침습으로 인한 동맥성 출혈이 발생한다 하더라도 절단을 완료한 뒤에 스스로 수축하여 닫히는 경우도 있으며, 그렇지 않다고 하더라도 술자가 압력을 가하거나 지지거나 묶어서 출혈을 막을수 있다는 것이었다.(4)

술중에 해당 동맥 분지의 손상에 따른 출혈이 발생하더라도 적절한 대처를 통해 지혈이 가능하다고 알려졌지만, 그후에도 술전에 해당 동맥 문합의 정확한 위치와 주행을 알아내서 골벽 개창 형태와 위치에 변형을 주는 것으로 출혈을 줄이기 위한 연구들이 지속적으로 수행되었다. 그 결과로 기존 연구들이 술전 방사선 검사를 통해 52~64.5%정도의 낮은 상악동내 동맥 분지 관찰 비율을 보였던 이유는 사용한 방사선학적 도구가 CT로써 1mm이하의 작은 혈관을 관찰하는데에는 적당하지 않았기 때문이라는 내용이 도출되었다. 실제로 135개의 CBCT 이미지를 통해 조사한 결과에서는 89%에서 동맥을 관찰 할 수 있었고, 그 중 1mm이하의 직경을 가지는 동맥의 비율은 평균 68.9%로 절반 이상을 차지했지만 기존의 CT를 사용한 연구들에서는 13.9~26%라는 낮은 수치를 기록했던 것이다. 이때의 관찰율이 100%가 되지 못하는 다른 이유로는 동맥 분지가 골내에만 존재하는 것이 아니라 골외부의 골막 점막 사이에 존재하는 경우도 있기 때문이라고 추정되었다. 동일한 연구에서 결론지은 다른 내용들은 남성이 여성보다 1mm이상 직경의 동맥을 가지는 경우가 10%정도 높았고, 골내 분지는 여성이 남성보다 조금더 높은 위치에 존재했다는 것과 잔존치아가 있는경우에는 발견율이 99%에 달했지만 무치악인 경우에는 75.9%로 낮아졌다는 것, 그리고 동맥과 상악동 내벽간의 거리는 나이가 증가하면서 감소하는 경향이 있었다는 것, 상악동 중격과 점막 비후는 남성이 여성보다 출현빈도가 높았다는 것 등이다.(5)

기존에 PSAa의 골내 분지, PSAa와 IOa의 문합등으로 표현되던 상악동 외측골벽의 동맥 분지는 alveolar antral artery로 불리게 되었으며 술 과정에 예상치 못한 침습을 피하기 위한 술전 관찰에는 CT보다는 CBCT가 용이하다는 것이 인식되었다. 출혈 발생시 손상된 동맥분지의 직경이 3mm이상이라면 심각한 출혈의 위험성이 존재하지만, alveolar antral artery의 경우에는 절반 이상이 1mm이하이기에 침습되어 출혈된 경우에는 술자는 절단연에서 출혈되는 원인 부위를 잘 파악한 후 해당 골성 관의 출혈을 막기 위해 본왁스, 전기소작, 헤모스탯을 사용한 인접골의 압박등을 사용하여 지혈 할 수 있다. 이렇게 해당 동맥의 손상이 발생하더라도 출혈등의 상황은 여러 수단들을 통해 조절 가능한 편이지만, 혈관 문합의 유지를 통한 혈행의유지는 골이식의 성공 확율을 높이고 술후 부작용을 줄이기위해 필수적이기에 상악동 골이식을 행하는 술자는 이 동맥 구조물에 대해 알고 있어야만 하며 술전 CBCT를 통해 위치와 직경을 파악하고 발견된 위치에 따라서 술부위를 옮기거나 형태에 작은 변화를 주는 식으로 문제 발생 확율을 줄이는 노력을 해야한다.(6)

종합하자면

1. 상악동 골이식을 위한 외측방 골벽의 삭제는 고전적이고 널리 쓰이는 술식이다.

2. 상악동 외측방 골벽에는 직경 0.4~2.0mm의 후상치조동맥 기원의 동맥 분지 문합이 존재한다.

3. 해당 동맥 분지는 CBCT를 통해 2/3이상 술전 관찰을 통해 위치를 예측할수 있다.

4. 침습되어 동맥성 출혈이 발생하더라도 적절한 지혈조치를 통한 조절이 가능하다.

(1) Implant Dent. 2004 Mar;13(1):28-32.

Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques.

Woo, Le BT.

(2) Clin Oral Implants Res. 1999 Feb;10(1):34-44.

Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures.

Solar P1, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G.

(3) Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Sep-Oct;20(5):784-7.

Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation.

Elian N1, Wallace S, Cho SC, Jalbout ZN, Froum S.

(4) The Journal of Implant & Advanced clinical dentistry. 2009 april 24

Maxillary sinus artery supply

Dan holtzclaw,DDS,MS,DABP,DICOI

(5) Braz. oral res. vol.27 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2013

Evaluation of the posterior superior alveolar artery and the maxillary sinus with CBCT

Dilhan  Ilgüy, Mehmet  Ilgüy, Semanur  Dolekoglu, Erdogan  Fisekcioglu

(6) Iran J Otorhinolaryngol. Apr 2014; 26(75): 73–78.

Alveolar Antral Artery: Review of Surgical Techniques Involving this Anatomic Structure

Amin Rahpeyma and Saeedeh Khajehahmadi

  최근에는 많은 사람들이 심혈관 질환의 재발을 막기위해 혹은 예방하기위해 항응고제를 복용하고 있다. 유적적인 이유로 혹은 노화와 건강관리 소흘의 결과로써 이러한 항응고제를 복용 환자들 중에 대다수는 아스피린을 일부는 와파린을 사용하고 있으며, 해당 환자들이 잇몸질환이나 충치등의 이유로 발치혹은 잇몸수술과 같은 출혈을 피할수 없는 치과 관련 처치를 받게 되면 항응고제의 복용은 문제가 되는 것으로 여겨진다.

  근래까지 항응고제를 복용하고 있다는 환자의 발치 혹은 잇몸치료를 받게된 치과의사는 해당 환자의 담당 내과 의사에게 처치를 위한 출혈소견 및 복용중인 약의 중단 혹은 대체약 투여에 대해 문의서를 작성하여 환자의 손에 들려 보내고, 내과 의사의 판단에 따라 환자는 약을 끊거나 다른 약으로 바꿔서 먹은뒤 치과 치료를 진행 할수 있었다.

  최근들어서 이러한 컨설트에 소모되는 시간과 환자의 노력을 감소시킬수 있는 항응고제의 치과적 처치시 위험성에 대해 평가한 여러 종류의 논문들이 나오게 되었으며, 중심적인 이야기는 아스피린의 경우에는 압박지혈이 가능한 치과의 대부분의 처치시에 복용을 조절하거나 대체해야할 필요성이 낮다는 내용이다. 관상 동맥질환으로 아스피린을 투약하는 환자들을 7일간 복용한 환자들과 발치 시술에 따른 출혈량을 비교했을때, 비록 아스피린 복용군은 대조군에 비해 혈소판의 활성이 낮게 나옴에도 불구하고 임상적인 출혈량과 그후에 이어지는 지혈에 있어서는 양쪽간에 큰 차이가 보이지 않았다(대조군: 12.10 ± 9.37 mL,실험군: 16.38 ± 13.54 mL)는 논문도 있다.(1)

  이에 따라 어느정도 제한된 시술을 하게 될때에는 아스피린 복용 여부에 크게 개이치 않고 시행하는 치과의사들의 수가 증가하게 되었지만, 와파린의 경우에는 여전히 복용을 중단하고 치과 시술을 하거나 반감기가 짧아 필요한 순간에 약효를 낮출 수 있는 헤파린의 대체 복용을 권하고 있다.

  2008년에 발표된 항응고제를 복용하고 있는 환자에서 발치한 경우의 지혈에 대한 논문을 하나 보면, 지혈 경향을 살펴보는데 주로 쓰이는 international normalized ratio(INR)이 1.5에서 4에 이르는 환자 270명(와파린 단독복용 134명, 와파린과 항혈소판제제 혼합복용 49명, 항혈소판제제 단독복용 87명)을 대상으로 306번에 걸쳐 513개의 치아를 발치 했을때, 술후 출혈은 306번중에 11번(3.6%)있었는데 항응고제 복용 종류와 관계없이 모든 집단에 걸쳐 있었으며 INR이 1.5에서 2.5사이인 환자들로 INR이 더 높은 환자들이 있었음에도 수치와는 동떨어진 결과를 보였다. 또한 INR이 3 미만인 경우에는 술후 바로 지혈 경향을 보였으며, 지혈을 위한 제품들을 같이 사용했을때에는 더욱 성공적인 결과가 나타났다.(2)

  또한 반감기가 긴 와파린을 짧은 반감기를 통해 약효의 즉각적인 조절이 가능한 헤파린으로 대체하는 경우에 나타나는 효과에 대한 논문들 중에는 와파린의 복용을 지속하면서 발치를 하는 것(2,486 ± 1,408 mL)과 낮은농도의(999 ± 425mL) 혹은 평균 농도의 헤파린으로(1,288 ± 982mL) 대체한후 발치를 하는것 간에는 대조군인 건강한 환자에게서의 발치시 출혈량(1,736 ± 876 mL)과 비교했을때 심각한 차이가 존재하지 않는다는 내용도 있다. 해당 논문에서는 국소적인 지혈제의 적절한 사용은 INR이 4에 이르는 와파린 복용 환자일지라도 출혈에 의한 심각한 위험성 없이 대부분의 치과 처치를 가능하게 해준다고 결론 짓고 있다.(3)

  마찬가지로 와파린 복용환자의 출혈경향에 대한 유사한 실험을 한 다른 논문에서는 술후 흡수성 지혈 겔스폰지 혹은 콜라겐의 적용과 완전한 연조직의 봉합이 이루어진 경우 술후 출혈은 INR 3.5이하인 124명의 환자중 상악 구치부의 발치가 이루어진 5명(4%)에서만 보였으며, 하악에서 발치한 환자의 경우에는 술후 출혈이 한명도 나타나지 않았다는 결과를 제시하고 있다. 즉 와파린을 복용하고 있으며 INR이 3.5에 이르는 고령의 환자일지라도 국소적인 지혈제와 완전한 연조직 봉쇄와 봉합 그리고 트라넥사민 산의 사용은 발치후 출혈 위험성을 극적으로 떨어트릴수 있다는 것이다.(4)

  또한 와파린 복용 환자의 발치후 출혈이 있는 경우 국소적인 지혈제와 함께 blue-violet LED의 사용이 지혈에 도움이 된다는 재미있는 논문도 있었다. 와파린으로 인해 발치후 출혈을 보이게 된 환자에서 30초간 흡수성 지혈용 스폰지를 단독 사용한다면 전체중에 30%에서만 지혈을 보이지만, 고에너지의 레이저가 아닌 Light-emitting diode 즉 blue-violet LED를 출혈이 있는 발치와에 단독으로 30초간 적용한다면 50%에서, 흡수성 지혈 스폰지등과 함께 적용하면 86.7%의 환자에게서 지혈을 얻어낼수 있었다는 내용이다. 논문에 사용했다는 blue-violet LED의 정확한 정체를 알수가 없어서 확실하지는 않지만, 몇년사이에 구강내과나 보존과에서 TMJ통증이나 재근관치료시의 통증 경감에 효과가 있다는 이야기들이 나오는 저주파레이저에 해당하는 이야기가 아닌가 싶다.(5)

  종합하자면

1. 아스피린의 사용은 치과 발치를 함에 있어서 적절한 처치를 한다면 크게 장애로 작용하지는 않는다

2. 와파린을 복용하며 비교적 높은 INR(<=4)를 보이는 환자들도 적절한 처치시 출혈로 문제가 되지는 않았다.

3. 국소적인 지혈제, 완전한 연조직의 봉쇄와 봉합, 트라넥사민 산의 사용으로 적절한 지혈효과를 얻을수 있다.

4. 헤파린의 대체는 출혈량을 감소시키지만 대체하지 않는경우라도 크리티컬하지는 않다.

(1) J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2949-55.

Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double-blinded, and randomized study.

Medeiros FB1, de Andrade AC, Angelis GA, Conrado VC, Timerman L, Farsky P, Dib LL.

(2) J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jan;66(1):51-7.

Hemostatic management of tooth extractions in patients on oral antithrombotic therapy.

Morimoto Y1, Niwa H, Minematsu K.

(3) J Oral Maxillofac Surg. 2011 Oct;69(10):2500-7.

Comparison of the effects of warfarin and heparin on bleeding caused by dental extraction: a clinical study.

Karslı ED1, Erdogan Ö, Esen E, Acartürk E.

(4) Swed Dent J. 2013;37(2):71-7.

Treatment with local hemostatic agents and primary closure after tooth extraction in warfarin treated patients.

Svensson R1, Hallmer F, Englesson CS, Svensson PJ, Becktor JP.

(5) Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Feb;117(2):170-7.

Blue-violet light-emitting diode irradiation in combination with hemostatic gelatin sponge (Spongel) application ameliorates immediate socket bleeding in patients taking warfarin.

Okamoto T1, Ishikawa I2, Kumasaka A3, Morita S4, Katagiri S5, Okano T6, Ando T7.