적은 상영관 ≠ 재미없는 영화

  최근에는 많은 사람들이 심혈관 질환의 재발을 막기위해 혹은 예방하기위해 항응고제를 복용하고 있다. 유적적인 이유로 혹은 노화와 건강관리 소흘의 결과로써 이러한 항응고제를 복용 환자들 중에 대다수는 아스피린을 일부는 와파린을 사용하고 있으며, 해당 환자들이 잇몸질환이나 충치등의 이유로 발치혹은 잇몸수술과 같은 출혈을 피할수 없는 치과 관련 처치를 받게 되면 항응고제의 복용은 문제가 되는 것으로 여겨진다.

  근래까지 항응고제를 복용하고 있다는 환자의 발치 혹은 잇몸치료를 받게된 치과의사는 해당 환자의 담당 내과 의사에게 처치를 위한 출혈소견 및 복용중인 약의 중단 혹은 대체약 투여에 대해 문의서를 작성하여 환자의 손에 들려 보내고, 내과 의사의 판단에 따라 환자는 약을 끊거나 다른 약으로 바꿔서 먹은뒤 치과 치료를 진행 할수 있었다.

  최근들어서 이러한 컨설트에 소모되는 시간과 환자의 노력을 감소시킬수 있는 항응고제의 치과적 처치시 위험성에 대해 평가한 여러 종류의 논문들이 나오게 되었으며, 중심적인 이야기는 아스피린의 경우에는 압박지혈이 가능한 치과의 대부분의 처치시에 복용을 조절하거나 대체해야할 필요성이 낮다는 내용이다. 관상 동맥질환으로 아스피린을 투약하는 환자들을 7일간 복용한 환자들과 발치 시술에 따른 출혈량을 비교했을때, 비록 아스피린 복용군은 대조군에 비해 혈소판의 활성이 낮게 나옴에도 불구하고 임상적인 출혈량과 그후에 이어지는 지혈에 있어서는 양쪽간에 큰 차이가 보이지 않았다(대조군: 12.10 ± 9.37 mL,실험군: 16.38 ± 13.54 mL)는 논문도 있다.(1)

  이에 따라 어느정도 제한된 시술을 하게 될때에는 아스피린 복용 여부에 크게 개이치 않고 시행하는 치과의사들의 수가 증가하게 되었지만, 와파린의 경우에는 여전히 복용을 중단하고 치과 시술을 하거나 반감기가 짧아 필요한 순간에 약효를 낮출 수 있는 헤파린의 대체 복용을 권하고 있다.

  2008년에 발표된 항응고제를 복용하고 있는 환자에서 발치한 경우의 지혈에 대한 논문을 하나 보면, 지혈 경향을 살펴보는데 주로 쓰이는 international normalized ratio(INR)이 1.5에서 4에 이르는 환자 270명(와파린 단독복용 134명, 와파린과 항혈소판제제 혼합복용 49명, 항혈소판제제 단독복용 87명)을 대상으로 306번에 걸쳐 513개의 치아를 발치 했을때, 술후 출혈은 306번중에 11번(3.6%)있었는데 항응고제 복용 종류와 관계없이 모든 집단에 걸쳐 있었으며 INR이 1.5에서 2.5사이인 환자들로 INR이 더 높은 환자들이 있었음에도 수치와는 동떨어진 결과를 보였다. 또한 INR이 3 미만인 경우에는 술후 바로 지혈 경향을 보였으며, 지혈을 위한 제품들을 같이 사용했을때에는 더욱 성공적인 결과가 나타났다.(2)

  또한 반감기가 긴 와파린을 짧은 반감기를 통해 약효의 즉각적인 조절이 가능한 헤파린으로 대체하는 경우에 나타나는 효과에 대한 논문들 중에는 와파린의 복용을 지속하면서 발치를 하는 것(2,486 ± 1,408 mL)과 낮은농도의(999 ± 425mL) 혹은 평균 농도의 헤파린으로(1,288 ± 982mL) 대체한후 발치를 하는것 간에는 대조군인 건강한 환자에게서의 발치시 출혈량(1,736 ± 876 mL)과 비교했을때 심각한 차이가 존재하지 않는다는 내용도 있다. 해당 논문에서는 국소적인 지혈제의 적절한 사용은 INR이 4에 이르는 와파린 복용 환자일지라도 출혈에 의한 심각한 위험성 없이 대부분의 치과 처치를 가능하게 해준다고 결론 짓고 있다.(3)

  마찬가지로 와파린 복용환자의 출혈경향에 대한 유사한 실험을 한 다른 논문에서는 술후 흡수성 지혈 겔스폰지 혹은 콜라겐의 적용과 완전한 연조직의 봉합이 이루어진 경우 술후 출혈은 INR 3.5이하인 124명의 환자중 상악 구치부의 발치가 이루어진 5명(4%)에서만 보였으며, 하악에서 발치한 환자의 경우에는 술후 출혈이 한명도 나타나지 않았다는 결과를 제시하고 있다. 즉 와파린을 복용하고 있으며 INR이 3.5에 이르는 고령의 환자일지라도 국소적인 지혈제와 완전한 연조직 봉쇄와 봉합 그리고 트라넥사민 산의 사용은 발치후 출혈 위험성을 극적으로 떨어트릴수 있다는 것이다.(4)

  또한 와파린 복용 환자의 발치후 출혈이 있는 경우 국소적인 지혈제와 함께 blue-violet LED의 사용이 지혈에 도움이 된다는 재미있는 논문도 있었다. 와파린으로 인해 발치후 출혈을 보이게 된 환자에서 30초간 흡수성 지혈용 스폰지를 단독 사용한다면 전체중에 30%에서만 지혈을 보이지만, 고에너지의 레이저가 아닌 Light-emitting diode 즉 blue-violet LED를 출혈이 있는 발치와에 단독으로 30초간 적용한다면 50%에서, 흡수성 지혈 스폰지등과 함께 적용하면 86.7%의 환자에게서 지혈을 얻어낼수 있었다는 내용이다. 논문에 사용했다는 blue-violet LED의 정확한 정체를 알수가 없어서 확실하지는 않지만, 몇년사이에 구강내과나 보존과에서 TMJ통증이나 재근관치료시의 통증 경감에 효과가 있다는 이야기들이 나오는 저주파레이저에 해당하는 이야기가 아닌가 싶다.(5)

  종합하자면

1. 아스피린의 사용은 치과 발치를 함에 있어서 적절한 처치를 한다면 크게 장애로 작용하지는 않는다

2. 와파린을 복용하며 비교적 높은 INR(<=4)를 보이는 환자들도 적절한 처치시 출혈로 문제가 되지는 않았다.

3. 국소적인 지혈제, 완전한 연조직의 봉쇄와 봉합, 트라넥사민 산의 사용으로 적절한 지혈효과를 얻을수 있다.

4. 헤파린의 대체는 출혈량을 감소시키지만 대체하지 않는경우라도 크리티컬하지는 않다.

(1) J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2949-55.

Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double-blinded, and randomized study.

Medeiros FB1, de Andrade AC, Angelis GA, Conrado VC, Timerman L, Farsky P, Dib LL.

(2) J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jan;66(1):51-7.

Hemostatic management of tooth extractions in patients on oral antithrombotic therapy.

Morimoto Y1, Niwa H, Minematsu K.

(3) J Oral Maxillofac Surg. 2011 Oct;69(10):2500-7.

Comparison of the effects of warfarin and heparin on bleeding caused by dental extraction: a clinical study.

Karslı ED1, Erdogan Ö, Esen E, Acartürk E.

(4) Swed Dent J. 2013;37(2):71-7.

Treatment with local hemostatic agents and primary closure after tooth extraction in warfarin treated patients.

Svensson R1, Hallmer F, Englesson CS, Svensson PJ, Becktor JP.

(5) Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Feb;117(2):170-7.

Blue-violet light-emitting diode irradiation in combination with hemostatic gelatin sponge (Spongel) application ameliorates immediate socket bleeding in patients taking warfarin.

Okamoto T1, Ishikawa I2, Kumasaka A3, Morita S4, Katagiri S5, Okano T6, Ando T7.