적은 상영관 ≠ 재미없는 영화

기존의 보철적인 수복물을 사용하는 것보다 저작시 감각이나 이물감들이 덜한 임플란트가 손실된 저작기능의 회복을 위해서 흔히 선택되는 술식으로 자리잡음에 따라 무치악부의 위축된 치조골을 회복시키기 위한 골이식도 동반하여 흔하게 시행되는 보철 전 수술으로 자리잡게 되었다. 특히 상악 후방 구치 부위의 임플란트 식립을 위한 상악동 골이식 같은 경우에는 골편의 수직적 수평적 위축이 발생하는 하악골보다 이식이 용이하고 술후 결과가 예측 가능하며 신뢰도가 높은 편이기에 널리 시행되고 있다. 

상악 구치부의 임플란트 식립에 있어서 가장 흔하게 나타나는 장애는 치조골 흡수와 상악동의 함기화에 따른 수직적 골량 감소 및 잔존 골의 낮은 밀도 등에 의해 식립후 기계적인 유지가 불가능한 상태이다. 특히 저작 기능에 큰 비중을 차지하는 제1대구치의 위치는 보통 상악동 하연의 최저점이기도 하다. 무치악인 경우에 상악동의 크기는 나이에 따라 증가하는 경향이 있기에 치조골의 소실이 진행되면 상악 후방 구치부에서는 상악동의 외측 및 교합측 치조골이 종잇장 두께로만 남아 있게 되는 경우도 종종 존재한다.

이러한 치조골 소실 상태에서의 골이식은 상악동 점막을 거상하고 얻게되는 공간에 자가골을 혼합한 이종골/인공골을 넣는 식으로 이루어지게되며, 골이식을 하기위한 상악동 접근 방법으로는 Caldwell-Luc surgery를 통한 측방 상악동 거상술이 고전적이면서도 주로 사용되곤 한다. 최근에는 osteotome을 사용한 치조정 접근술이 보다 보존적인 술식으로 사용되기도 한다.

일반적으로 사용되는 측방 상악동 거상술의 과정은 hamular notch(익돌상악절흔)전방 치조골면까지 뉴만 절개를 시행하는데, 보통 치조정 절개로 시작하지만 때때로 약간 구개측에서 절개를 하기도 한다. 이는 넓은 폭의 각화성 부착 치은을 확보하여 보다 안정적인 봉합을 얻고 술후 절개부위가 열리는 것을 방지하기 위해서이다. 전층 판막 거상을 하며 수직 절개선은 식립 인접치의 우각부에 준다. 상악동의 협측 벽에 접근하게 되면, 미리제작한 guide splint를 이용하여 식립방향을 확인한뒤 pencil로 표시하고 골삭제 위치와 형태를 그린다. 고전적으로는 측벽골에 U모양의 trapdoor형태로 성형을 한다. 골삭제는 straight low hanpiece를 이용하여 점막이 비칠 정도로 자르는데, 절단한 골편은 골이식을 위한 공간이 확보된후 상악동 안으로 넣어져야 하기에 그 수직적인 길이가 상악동의 내면과 외측면 사이의 폭을 넘어서는 안된다. 절단한 골편의 두께는 보통 1~2mm정도인 경우가 많으며, 점막비후등의 병리적인 증상이 없다면 평균적으로 0.8mm두께를 보이는 상악동 점막의 분리는 antral curette등을 이용하여 변연이 아닌 중심부부터 조심스럽게 수행하며, 이후 1:100,000 epi.함유 lidocaine을 적신 솜을 5분정도 확보한 공간안에 넣어놓는다면 출혈의 조절과 더 나은 시야를 얻을수 있다. 이식재와 분리한 골벽을 상악동내로 적용하기 전에 반드시 상악동 점막이 모든 방향에서 완전히 거상되었고 천공이 없는지 비호흡을 통해 확인해야 한다. 골이식재는 식립하지 않는 상악 치조정 후방 부위의 골을 채취해서 사용해도 무방하다. 이때에는 협측을 제외한 원심 구개측에서만 채취가 이루어져야 한다. 확보된 공간에 골이식재를 과도하게 채우면 술후 점막의 괴사가 나타날 수 있으니 주의한다. 임플란트 식립 부위 잔존골의 두께가 4mm이하라면 골이식후 즉시 식립은 예후가 좋지 않아 추천되지 않는다.(1)

측방 상악동 거상술의 과정은 연조직의 절개와 상악동 외측방골벽을 삭제하게 되어 어느정도의 출혈은 피할수 없는 것으로 여겨졌으나 근 20여년 전부터 해당 술 부위에 일반적인 골삭제시의 출혈과는 다르게 동맥성 출혈을 일으키게 하는 구조물이 있다는 사실이 인식되기 시작했다. 그 전까지는 혈액공급이 술부위 조직의 생활성을 유지하고 이식재가 성공적으로 환자의 골성 구조물로 바뀌도록 하며 상처 치유에도 필수적이라는 개념은 잘 알려져 있었지만, 상악동 점막 거상술을 위한 술식과 관련된 혈관들의 위치및 형태등에 대해서는 명확한 연구가 되어있지 않았다. 1999년에 발표된 한 논문을 보면 통상 상악동의 외측방은 후상치조동맥(PSAa)과 안와하동맥(IOa)의 분지 및 문합에 의해서 혈행 공급을 받는데, 이 문합은 측방 상악동벽에 존재하며 골내 문합은 모든 대상에게서 관찰되었으나 골외 문합은 절반정도에서만 관찰되었고, 치조정과의 거리는 골내 문합이 평균 19mm 골막외 혈관 문합은 보다 더 두개쪽으로 위치한 23~26mm이었다는 내용이 있다. 특히 골내 문합의 경우에는 평균 1.6mm라는 비교적 큰 직경을 보였으며 이를 통해 무치악으로 전환된후 심한 상악골의 위축이나 중심 속질 혈관의 완전한 소실후에도 골내 문합은 유지되어 골막에 혈행 공급을 수행하는 것으로 보인다고 하였다.(2)

상악동의 외측방골 절단을 행하는 위치에 상악 동맥의 골내 분지가 존재한다는 것이 인식된 후에는 수술 과정에서의 동맥 분지 침습을 피하기 위해 술전 CT 촬영을 통해 얻은 이미지를 가지고 위치 및 주행의 변형을 알아내는 연구가 시행되었다. 그러나 카데바에서는 100%존재하던 상악 동맥의 분지이지만, 625명의 상악동 골이식 환자들에게서 무작위로 50개의 CT이미지를 얻어내어 시행한 방사선학적 검사에서는 53%정도만이 발견가능하였고 관찰된 혈관들의 위치는 치조정으로부터 평균적으로 16mm의 거리를 나타냈다.(3)

실제로는 반드시 존재하는 구조물이지만 술전 방사선 검사상에서는 절반 정도만이 관찰가능함에 따라 당시에 시행된 상악동 거상술에 대한 아티클중에는 동맥 침습을 두려워할 필요가 없으며 수술 도구의 적절한 사용을 통해 동맥가지의 손상없는 골삭제가 가능하다고 한 경우도 있었다. 해당 기사에서는 골내 동맥 가지는 치조정으로부터 16.4~18.9mm사이에 어느곳에나 위치할수 있으니 해당부위 골벽 개창시에는 언제든 동맥을 만날 가능성이 있다는것을 감안해야 하며, 경조직의 선택적인 삭제가 가능한 피에조 수술 기구(piezoelectric surgical unit)을 사용한다면 골내 동맥의 혈행에 전혀 손상을 주지않고 상악동벽을 제거하는게 가능하다고 하였다. 만약 회전식 절삭기구를 사용하여 동맥 분지의 침습으로 인한 동맥성 출혈이 발생한다 하더라도 절단을 완료한 뒤에 스스로 수축하여 닫히는 경우도 있으며, 그렇지 않다고 하더라도 술자가 압력을 가하거나 지지거나 묶어서 출혈을 막을수 있다는 것이었다.(4)

술중에 해당 동맥 분지의 손상에 따른 출혈이 발생하더라도 적절한 대처를 통해 지혈이 가능하다고 알려졌지만, 그후에도 술전에 해당 동맥 문합의 정확한 위치와 주행을 알아내서 골벽 개창 형태와 위치에 변형을 주는 것으로 출혈을 줄이기 위한 연구들이 지속적으로 수행되었다. 그 결과로 기존 연구들이 술전 방사선 검사를 통해 52~64.5%정도의 낮은 상악동내 동맥 분지 관찰 비율을 보였던 이유는 사용한 방사선학적 도구가 CT로써 1mm이하의 작은 혈관을 관찰하는데에는 적당하지 않았기 때문이라는 내용이 도출되었다. 실제로 135개의 CBCT 이미지를 통해 조사한 결과에서는 89%에서 동맥을 관찰 할 수 있었고, 그 중 1mm이하의 직경을 가지는 동맥의 비율은 평균 68.9%로 절반 이상을 차지했지만 기존의 CT를 사용한 연구들에서는 13.9~26%라는 낮은 수치를 기록했던 것이다. 이때의 관찰율이 100%가 되지 못하는 다른 이유로는 동맥 분지가 골내에만 존재하는 것이 아니라 골외부의 골막 점막 사이에 존재하는 경우도 있기 때문이라고 추정되었다. 동일한 연구에서 결론지은 다른 내용들은 남성이 여성보다 1mm이상 직경의 동맥을 가지는 경우가 10%정도 높았고, 골내 분지는 여성이 남성보다 조금더 높은 위치에 존재했다는 것과 잔존치아가 있는경우에는 발견율이 99%에 달했지만 무치악인 경우에는 75.9%로 낮아졌다는 것, 그리고 동맥과 상악동 내벽간의 거리는 나이가 증가하면서 감소하는 경향이 있었다는 것, 상악동 중격과 점막 비후는 남성이 여성보다 출현빈도가 높았다는 것 등이다.(5)

기존에 PSAa의 골내 분지, PSAa와 IOa의 문합등으로 표현되던 상악동 외측골벽의 동맥 분지는 alveolar antral artery로 불리게 되었으며 술 과정에 예상치 못한 침습을 피하기 위한 술전 관찰에는 CT보다는 CBCT가 용이하다는 것이 인식되었다. 출혈 발생시 손상된 동맥분지의 직경이 3mm이상이라면 심각한 출혈의 위험성이 존재하지만, alveolar antral artery의 경우에는 절반 이상이 1mm이하이기에 침습되어 출혈된 경우에는 술자는 절단연에서 출혈되는 원인 부위를 잘 파악한 후 해당 골성 관의 출혈을 막기 위해 본왁스, 전기소작, 헤모스탯을 사용한 인접골의 압박등을 사용하여 지혈 할 수 있다. 이렇게 해당 동맥의 손상이 발생하더라도 출혈등의 상황은 여러 수단들을 통해 조절 가능한 편이지만, 혈관 문합의 유지를 통한 혈행의유지는 골이식의 성공 확율을 높이고 술후 부작용을 줄이기위해 필수적이기에 상악동 골이식을 행하는 술자는 이 동맥 구조물에 대해 알고 있어야만 하며 술전 CBCT를 통해 위치와 직경을 파악하고 발견된 위치에 따라서 술부위를 옮기거나 형태에 작은 변화를 주는 식으로 문제 발생 확율을 줄이는 노력을 해야한다.(6)

종합하자면

1. 상악동 골이식을 위한 외측방 골벽의 삭제는 고전적이고 널리 쓰이는 술식이다.

2. 상악동 외측방 골벽에는 직경 0.4~2.0mm의 후상치조동맥 기원의 동맥 분지 문합이 존재한다.

3. 해당 동맥 분지는 CBCT를 통해 2/3이상 술전 관찰을 통해 위치를 예측할수 있다.

4. 침습되어 동맥성 출혈이 발생하더라도 적절한 지혈조치를 통한 조절이 가능하다.

(1) Implant Dent. 2004 Mar;13(1):28-32.

Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques.

Woo, Le BT.

(2) Clin Oral Implants Res. 1999 Feb;10(1):34-44.

Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures.

Solar P1, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G.

(3) Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Sep-Oct;20(5):784-7.

Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation.

Elian N1, Wallace S, Cho SC, Jalbout ZN, Froum S.

(4) The Journal of Implant & Advanced clinical dentistry. 2009 april 24

Maxillary sinus artery supply

Dan holtzclaw,DDS,MS,DABP,DICOI

(5) Braz. oral res. vol.27 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2013

Evaluation of the posterior superior alveolar artery and the maxillary sinus with CBCT

Dilhan  Ilgüy, Mehmet  Ilgüy, Semanur  Dolekoglu, Erdogan  Fisekcioglu

(6) Iran J Otorhinolaryngol. Apr 2014; 26(75): 73–78.

Alveolar Antral Artery: Review of Surgical Techniques Involving this Anatomic Structure

Amin Rahpeyma and Saeedeh Khajehahmadi

작년에 그다지 만족스러운 성적을 거두지 못한 <오블리비언>에 이어 톰 크루즈가 연달아 SF 장르의 영화 <엣지 오브 투마로우>로 돌아왔습니다. <오블리비언>이 오리지널을 표방하면서도 어디선가 본듯한 장면과 설정들의 총합이었고 액션과 영상은 기대에 미치지 못했다면, 이 영화는 일본 소설인 'All you need is kill'이라는 원작을 바탕으로 만들었으면서도 훨씬 가볍고 경쾌한 오리지널리티가 있으면서 화려한 액션장면과 시원한 영상을 보여주고 있습니다. 최근에는 아무래도 몰입감의 절대적인 차이때문에 되도록이면 IMAX3D로 영화를 보려고 하는 편이기에 너무 입체감 있는 화면에 익숙해 진게 아닌가 했었는데, <엣지 오브 투모로우>는 보는 와중에 무심코 손을 들어서 파편이 날아오는걸 막으려고 했을 정도로 전투씬에서의 현장감이 대단하더군요. 영상뿐만 아니라 스토리적인 면에서도 타임루프물은 아무래도 반복적인 장면들 때문에 지루해 지기 쉬움에도, 포인트를 놓치지 않으면서도 빠른 넘김을 통해 주인공이 처한 상황에 공감할수 있도록 하면서도 관객의 집중력이 떨어지지 않는 절묘함을 잘 유지 하고 있었습니다. <캡틴 아메리카2>, <고질라>, <엑스맨>등 올해의 SF영화들은 전체적으로 좋은 평가를 받는 편이지만 그 중에서도 이 영화 <엣지 오브 투모루우>는 영화관에서 봐야하는 재미라는 측면에서 비교가 힘들정도의 높은 수준을 보여줍니다. 관람하시려면 IMAX 3D를 추천!!

막강한 외계인 미믹의 침공을 받아 전 인류의 생존의 위기가 닥친 근 미래,

전투가 싫어 공보장교를 하던 빌 케이지(톰 크루즈)는 최전선에 나가보라는 사령관에게 어설프게 반발하다가

전투훈련 한번 제대로 못 받아보고 패색이 짙은 상륙작전에 투입되게 됩니다.

당연히 제대로 싸워보지도 못하고 죽음을 당하게 되는데 죽기 직전에 외계인의 체액을 뒤집어 쓰게 되고

그 뒤로는 반복되는 시간에서 빠져나가지 못한채 계속 패배하는 전투에서 죽기를 반복하게 되죠.

상대역인 에밀리 블런트는 <루퍼>에서 자신을 엄마로 인정하지 않는 아들때문에 마음아파 하면서도

가족을 지키기위해 싸우는 모습을 보여줬었는데, 이 영와에서도 묘하게 약한 구석이 있으면서도

에이스 군인으로써 누구보다도 강인하고 냉철하게 싸워나가는 여전사 리타 브라타스키역을 연기합니다.

패배만을 하던 지구군에게 처음으로 승리를 안겨준 전투에서 적 400여 개체를 파괴한 그녀는

주인공이 반복되는 시간을 이용해서 인류에게 승리를 안겨다 줄수 있도록 훈련시켜 나갑니다.

강화 전투복을 어떻게 입는지도 모르던 주인공 케이지와 역전의 용사 리타 콤비는

승리라는 공통의 목표를 위해 불가능하게만 보이는 미션들을 돌파해 나갑니다.

무한한 목숨이라는 사기적인 능력을 바탕으로 점차 발전해 나가는 주인공의 모습을 보는 것도 재미있고

어려운 난관을 돌파해 나가는 성취를 느끼는 것도 좋지만, 무엇보다도 역동적인 외계인과

파워풀한 강화 전투복을 입은 인류간의 전투 장면이 압도적이었습니다.

TV나 모니터로 봐서는 영화의 재미를 온전히 느끼기 힘든 종류의 영화라고 할수 있겠네요.

평점 ★★★★☆

영화관에서 봐야만 100%의 재미를 느낄수 있는 SF  액션영화

작년에 개봉했던 <프리즈너스>에 이은 드니 빌뇌브 감독과 제이크 질할렌 콤비의 영화 <에너미>입니다. <프리즈너스>의 경우에는 너무 긴 러닝타임에 이야기의 전개가 느려져서 스릴러를 표방했음에도 스토리의 전개가 긴장감이 떨어지고 결말이 예측가능한 수준이어서 약간 실망스러운 수준이었는데, 이번에 본 <에너미>도 결말 1분전까지만해도 비슷하다고 생각되서 앞으로 이 감독 영화는 보지 말아야하나 끝나면 얼른 집에나 가야지 하고 앉아 있었다가 영화의 마지막 1분을 보고난 후에는 자리에 멍하니 앉아서 영화의 장면들을 처음부터 다시한번 되짚어 생각하게 만들더군요. 덕분에 이게 재미있는 영화인지 지루한 영화인지도 제대로 알지 못하게 되버렸습니다. 확실히 90분이라는 짧은 러닝타임에 비하면 전개가 느리고 지루한데다가 예고에서 너무 많이 스토리를 노출한 경향이 있기는 하지만 흠...

역사학과 부교수라는 인정받는 직업을 가지고 아름다운 여자친구를 사귀면서 안정적인 생활을 하는 주인공은

점차 안정적이지만 반복적인 생활에 지루해지고 염증을 느끼고 자극을 찾게 됩니다.

daum영화 정보에는 정확히 줄거리가 이렇게 되어 있네요

안정적인 직업, 매력적인 여자친구 등 평범한 일상을 보내던 아담은 우연히 영화에서 자신과 똑같이 생긴 배우를 발견하고 호기심에 그를 찾아 나선다. 이후 각자의 삶을 몰래 염탐하던 두 사람은 서로의 여자에게 끌리게 되고 걷잡을 수 없는 불안과 혼란 속으로 빠져들게 되는데...

보통의 영화들이 저런 영화정보 싸이트의 줄거리로 영화 전체 진행의 30%정도까지를 써놓는다면

이 영화는 저 내용이 영화 내용의 80%입니다. 저 줄거리만 보고 서로 상대의 파트너에 끌린 두 주인공의 갈등이나 파워게임 같은게 진행되는 스릴러로 상상하고 보러가면 폭탄을 건드린 셈입니다. 제가 그랫지요 ㅎ

영화 분류엔 미스테리, 스릴러로 되어있지만 영화 보는 내내 스릴러적인 부분은 찾기가 힘들었습니다.

잘 봐줘야 미스테리 정도로 분류가 될수 있을테고, 대충 생각하면 뭣도아닌 지루하고 따분한 영화일테지요.

또다른 주인공은 두세편의 자국내 영화만을 촬영한 그저 그런 배우입니다. 

비교적 부유한 삶을 살고 있기는 하지만 자신의 여성편력에 대해 끊임없이 의심하는 임신 6개월의 아내에게 치이며

자극없는 삶에서의 원동력이 부족함을 느끼고 가정에서 겉돌며 지내고 있습니다.

이렇게 서로다른 삶을 살던 두 사람은 현재의 삶에 지쳐간다는 공통점을 바탕으로 서로 만나게 되는데

이 시점이 영화에서 중반을 넘긴 타이밍이었습니다. 애초에 역사강사쪽이 배우쪽을 먼저 발견하고나서

쓸데없이 고민하고 집을 감시하거나 전화를 거는등 주저하는 장면들이 너무 길더군요.

영화가 끝나기 30분도 안남은 시점에 배우쪽이 역사강사의 삶을 침범하려고 하는 걸 보고 

미리 예상했던 영화의 장르나 내용과는 전혀 동떨어졌다는걸 알게 되기는 했지만

그래도 어떻게 끝나나 보고 있으려니 마지막의 마지막 장면에 폭탄이 터집니다.

'지루하기만 하고 뻔한 영환줄 알았지? 페이크다 이 ㅂㅅ들아!!'라는 소리가 들리는듯한 장면이었습니다 ㅋ

덕분에 같은 관람관에 있던 관객 절반? 정도는 바로 일어나지 못하고 

한마음 한뜻으로 "지금 뭐를 본거지.."하면서 멍때리고 앉아 있었던거 같네요.

결말부분에 대해서는 관객 한사람 한사람의 해석이 다를수밖에 없긴 하겠지만

제 개인적인 생각으로는 계속해서 등장하던 '그것'은 주인공의 불안정함,억눌림에 대한 부정적인 감각인듯하고

배우쪽의 주인공이 바람을 핀적이 있음을 암시하는 장면, 임신한 부인이 역사강사에게 전화를 거는 장면, 

역사학자의 어머니가 3류 배우 컴플랙스를 언급하는 장면, 주변의 어느느구도 둘의 차이를 알아채지 못하는 장면,

그리고 여자친구가 다른 어떤 말도 아닌 '비겁'하다고 비난하는 장면등으로 미루어 봤을때

주인공은 사실 둘이 아닌 하나였던게 아닐까 싶었습니다.

배우로써 성공하지 못한 자신에 대한 자책과 행복하지 못한 가정생활에 대한 압박으로 인해

역사강사라는 인격을 창조해낸 뒤에 여자친구를 사귀게 되고 

그렇게 만들어낸 삶에서도 별다른 만족이나 색다른 자극을 얻어내지 못하자

양쪽 모두의 파국이 되버린 두 인격의 충돌을 일으킨게 아닐까 라고 생각되더군요. 엄마나 아내, 여자친구는 

그런 주인공의 성향을 미리 어느정도 알고 있었기에 그런 반응들을 보인것 이고요. 

평점 ★★★☆☆

쉽게 일어나지 못하게 만드는 결말, 그런 결말로도 커버 안되는 지루함...러닝타임 50분정도면 딱 적당 했을듯 하다.

선남선녀 커플과 함께 변신 전후가 극명하게 대비되는 악당이 나왔던 <어메이징 스파이더맨 2>와 히어로무비를 예술작품으로 만들었다는 평까지 있었던 <엑스맨: 데이스 오브 퓨처 패스트>라는 대작들의 틈새에서 5월의 마지막을 몇일 앞두고 개봉한 영화 <말레피센트>입니다. 말레피센트의 뜻은 '해로운,나쁜짓을 하는' 이며 우리나라에는 잠자는 숲속의 미녀로 번역됬었던 동화이자 디즈니의 예전 애니메이션 sleeping beauty에 나오는 악역인 마녀의 이름이기도 합니다. 제목을 반영하는 것처럼 영화는 처음부터 끝까지 마녀인 말레피센트에게 초점을 맞춰서 그녀의 소녀시절부터 성장하며 겪는 사랑과 배신, 분노와 후회등의 다채로운 변화를 보여주고 있습니다. 결말은 어느정도 예측 가능했지만 일반적인 동화라는게 반전으로 전율하기 위한게 아니고 따뜻한 사랑과 감동을 느끼기 위한 것임을 생각하면 충분히 만족스러운 내용이었습니다. 

안젤리나 졸리가 연기한 말레피센트는 다른 요정들과는 다르게 크고 머리에도 뿔이 있었지만

숲속 나라에서 평화롭고 자애로운 마음을 가진채 살아가고 있었지만 인간 왕국의 잇단 침략과

깊이 신뢰했던 한 인간의 배신으로 인해 분노하여 악의 길로 빠져 마녀로 불리게 됩니다.

까마귀였지만 생명의 위기에서 말레피센트에게 구해져 종복으로써 봉사하게된 디아발(샘 라일리)이

없었다면 이야기가 너무 심각해졌을것 같기도 한데, 적절한 타이밍에 주인공에게 태클도 걸어주고

위기에 빠질때마다 옆에서 충성스럽게 지켜주기도 하는 꽤나 매력적인 캐릭터였습니다.

야망을 위해 말레피센트가 악의에 물들도록 만든 장본인이자 오로라 공주의 부친인 국왕 스테판(샬코 코플리)

자신의 과거 악행이 딸에게 저주라는 형태로 되돌아오게 되자 죄책감과 분노, 절망감에 파멸하고 말지만

미지의 것에 대한 공포, 작은 어긋남으로 시작되지만 풀리지 않고 점차 쌓여만 가는 오해와 적의등등

영화안에서 제일 인간적이고 현실적인 모습을 보여주는 캐릭터라는 생각이 들더군요. 

동화의 주인공인 공주는 그냥 sleeping beauty로만 알고 있었는데 오로라라는 어였한 이름이 있었더군요

배우가 누군가 하고 찾아보니 다코타 패닝의 동생인 엘르 패닝이던데 으음..

공주가 저주를 받게되는 장면에서 말레피센트의 대사가 왠지 다른부분보다 두드러진다 싶더니

유툽에서 예전 애니메이션을 찾아보니까 그때 마녀의 대사를 그대로 가져다가 쓴거더군요 ㅎ

인디아 아이슬리가 연기한 어린 말레피센트에서 갑자기 안젤리나 졸리로 넘어오자 너무 나이든거 아닌가 싶었는데

인간에 대한 애정과 증오, 분노와 용서를 하나의 캐릭터로 그럴듯하게 연기해내는 모습과 함께

14년전에 툼레이더에서 여전사를 연기했던 안젤리나 졸리의 카리스마가 그대로 담겨져 있던 전투장면을 보니

이건 도저히 안젤리나 졸리가 아니면 안됫을것 같다는 생각이 들더군요 ㄷㄷ

스토리가 기대 이하다, 디즈니 특유의 해피엔딩과 권선징악이 너무 거슬린다 하시는 분들도

안젤리나 졸리가 연기해낸 말레피센트의 존재감만은 인정할수 밖에 없을듯 하네요.

평점 ★★★☆☆

악당이자 영웅인 압도적인 존재감의 말레피센트 

  최근에는 많은 사람들이 심혈관 질환의 재발을 막기위해 혹은 예방하기위해 항응고제를 복용하고 있다. 유적적인 이유로 혹은 노화와 건강관리 소흘의 결과로써 이러한 항응고제를 복용 환자들 중에 대다수는 아스피린을 일부는 와파린을 사용하고 있으며, 해당 환자들이 잇몸질환이나 충치등의 이유로 발치혹은 잇몸수술과 같은 출혈을 피할수 없는 치과 관련 처치를 받게 되면 항응고제의 복용은 문제가 되는 것으로 여겨진다.

  근래까지 항응고제를 복용하고 있다는 환자의 발치 혹은 잇몸치료를 받게된 치과의사는 해당 환자의 담당 내과 의사에게 처치를 위한 출혈소견 및 복용중인 약의 중단 혹은 대체약 투여에 대해 문의서를 작성하여 환자의 손에 들려 보내고, 내과 의사의 판단에 따라 환자는 약을 끊거나 다른 약으로 바꿔서 먹은뒤 치과 치료를 진행 할수 있었다.

  최근들어서 이러한 컨설트에 소모되는 시간과 환자의 노력을 감소시킬수 있는 항응고제의 치과적 처치시 위험성에 대해 평가한 여러 종류의 논문들이 나오게 되었으며, 중심적인 이야기는 아스피린의 경우에는 압박지혈이 가능한 치과의 대부분의 처치시에 복용을 조절하거나 대체해야할 필요성이 낮다는 내용이다. 관상 동맥질환으로 아스피린을 투약하는 환자들을 7일간 복용한 환자들과 발치 시술에 따른 출혈량을 비교했을때, 비록 아스피린 복용군은 대조군에 비해 혈소판의 활성이 낮게 나옴에도 불구하고 임상적인 출혈량과 그후에 이어지는 지혈에 있어서는 양쪽간에 큰 차이가 보이지 않았다(대조군: 12.10 ± 9.37 mL,실험군: 16.38 ± 13.54 mL)는 논문도 있다.(1)

  이에 따라 어느정도 제한된 시술을 하게 될때에는 아스피린 복용 여부에 크게 개이치 않고 시행하는 치과의사들의 수가 증가하게 되었지만, 와파린의 경우에는 여전히 복용을 중단하고 치과 시술을 하거나 반감기가 짧아 필요한 순간에 약효를 낮출 수 있는 헤파린의 대체 복용을 권하고 있다.

  2008년에 발표된 항응고제를 복용하고 있는 환자에서 발치한 경우의 지혈에 대한 논문을 하나 보면, 지혈 경향을 살펴보는데 주로 쓰이는 international normalized ratio(INR)이 1.5에서 4에 이르는 환자 270명(와파린 단독복용 134명, 와파린과 항혈소판제제 혼합복용 49명, 항혈소판제제 단독복용 87명)을 대상으로 306번에 걸쳐 513개의 치아를 발치 했을때, 술후 출혈은 306번중에 11번(3.6%)있었는데 항응고제 복용 종류와 관계없이 모든 집단에 걸쳐 있었으며 INR이 1.5에서 2.5사이인 환자들로 INR이 더 높은 환자들이 있었음에도 수치와는 동떨어진 결과를 보였다. 또한 INR이 3 미만인 경우에는 술후 바로 지혈 경향을 보였으며, 지혈을 위한 제품들을 같이 사용했을때에는 더욱 성공적인 결과가 나타났다.(2)

  또한 반감기가 긴 와파린을 짧은 반감기를 통해 약효의 즉각적인 조절이 가능한 헤파린으로 대체하는 경우에 나타나는 효과에 대한 논문들 중에는 와파린의 복용을 지속하면서 발치를 하는 것(2,486 ± 1,408 mL)과 낮은농도의(999 ± 425mL) 혹은 평균 농도의 헤파린으로(1,288 ± 982mL) 대체한후 발치를 하는것 간에는 대조군인 건강한 환자에게서의 발치시 출혈량(1,736 ± 876 mL)과 비교했을때 심각한 차이가 존재하지 않는다는 내용도 있다. 해당 논문에서는 국소적인 지혈제의 적절한 사용은 INR이 4에 이르는 와파린 복용 환자일지라도 출혈에 의한 심각한 위험성 없이 대부분의 치과 처치를 가능하게 해준다고 결론 짓고 있다.(3)

  마찬가지로 와파린 복용환자의 출혈경향에 대한 유사한 실험을 한 다른 논문에서는 술후 흡수성 지혈 겔스폰지 혹은 콜라겐의 적용과 완전한 연조직의 봉합이 이루어진 경우 술후 출혈은 INR 3.5이하인 124명의 환자중 상악 구치부의 발치가 이루어진 5명(4%)에서만 보였으며, 하악에서 발치한 환자의 경우에는 술후 출혈이 한명도 나타나지 않았다는 결과를 제시하고 있다. 즉 와파린을 복용하고 있으며 INR이 3.5에 이르는 고령의 환자일지라도 국소적인 지혈제와 완전한 연조직 봉쇄와 봉합 그리고 트라넥사민 산의 사용은 발치후 출혈 위험성을 극적으로 떨어트릴수 있다는 것이다.(4)

  또한 와파린 복용 환자의 발치후 출혈이 있는 경우 국소적인 지혈제와 함께 blue-violet LED의 사용이 지혈에 도움이 된다는 재미있는 논문도 있었다. 와파린으로 인해 발치후 출혈을 보이게 된 환자에서 30초간 흡수성 지혈용 스폰지를 단독 사용한다면 전체중에 30%에서만 지혈을 보이지만, 고에너지의 레이저가 아닌 Light-emitting diode 즉 blue-violet LED를 출혈이 있는 발치와에 단독으로 30초간 적용한다면 50%에서, 흡수성 지혈 스폰지등과 함께 적용하면 86.7%의 환자에게서 지혈을 얻어낼수 있었다는 내용이다. 논문에 사용했다는 blue-violet LED의 정확한 정체를 알수가 없어서 확실하지는 않지만, 몇년사이에 구강내과나 보존과에서 TMJ통증이나 재근관치료시의 통증 경감에 효과가 있다는 이야기들이 나오는 저주파레이저에 해당하는 이야기가 아닌가 싶다.(5)

  종합하자면

1. 아스피린의 사용은 치과 발치를 함에 있어서 적절한 처치를 한다면 크게 장애로 작용하지는 않는다

2. 와파린을 복용하며 비교적 높은 INR(<=4)를 보이는 환자들도 적절한 처치시 출혈로 문제가 되지는 않았다.

3. 국소적인 지혈제, 완전한 연조직의 봉쇄와 봉합, 트라넥사민 산의 사용으로 적절한 지혈효과를 얻을수 있다.

4. 헤파린의 대체는 출혈량을 감소시키지만 대체하지 않는경우라도 크리티컬하지는 않다.

(1) J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2949-55.

Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double-blinded, and randomized study.

Medeiros FB1, de Andrade AC, Angelis GA, Conrado VC, Timerman L, Farsky P, Dib LL.

(2) J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jan;66(1):51-7.

Hemostatic management of tooth extractions in patients on oral antithrombotic therapy.

Morimoto Y1, Niwa H, Minematsu K.

(3) J Oral Maxillofac Surg. 2011 Oct;69(10):2500-7.

Comparison of the effects of warfarin and heparin on bleeding caused by dental extraction: a clinical study.

Karslı ED1, Erdogan Ö, Esen E, Acartürk E.

(4) Swed Dent J. 2013;37(2):71-7.

Treatment with local hemostatic agents and primary closure after tooth extraction in warfarin treated patients.

Svensson R1, Hallmer F, Englesson CS, Svensson PJ, Becktor JP.

(5) Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Feb;117(2):170-7.

Blue-violet light-emitting diode irradiation in combination with hemostatic gelatin sponge (Spongel) application ameliorates immediate socket bleeding in patients taking warfarin.

Okamoto T1, Ishikawa I2, Kumasaka A3, Morita S4, Katagiri S5, Okano T6, Ando T7.