질문이 답이다
우선 환자의 임상병력확인과 검사를 통해 통증이 있는 치아에 근관치료가 필요한지 판단한다 (방사선 사진은 이차적인 중요성을 갖는다) 클리프 러들 박사는 말한다 "먼저 말을 해야 한다면 질문을 하라 ." "질문이 답이다."라고 . 우리가 환자에게 하는 질문은 병력확인과 임상검사결과 해석의 기초가된다. 만일 우리가 올바른 질문을 하고 대답을 잘 경청한다면, 환자는 우리에게 근관치료가 필요한지 분명하게 말할 것이다 . 열차가 들어올 때 적색등이 켜지듯이 비가역성 치수염이 있으면, 근관치료의 필요성을 보여주는 중요한 징후들이 나타난다. 구체적으로 다음과 같은 징후들이 나타난다면 , 환자는 비가역성 치수염을 갖고 있고 근관치료를 필요로한다.
1. 외부자극 없이 자발통이 나타난다 . 이 통증은 여러 특징 가운데 하나를 갖는다 (둔통 , 예리한 통증 , 특정치아에 집중되는 통증 , 특정치아에 집중되지 않는 통증 , 연속적인 통증 , 간헐적인 통증 (수초간, 수분간, 수시간지속)).
2 차가운것 (음식이나 음료 )이 닿으면 임상검사에서도 확인할 수 있는 지속적 통증이 생긴다.
3. 치아에 뜨거운 것이 닿으면 즉각적이고 강한 통증이 일어날 수 있다. 반대로 차가운 것이 닿으면 혈관수축과 이에 따른 치수내 압력저하가 나타날 수 있다.
비가역성 치수염은 비록 치밀골염이 존재한다고 하더라도, 관찰가능한 치근단변화는 나타나지 않는다 . 환자들에게 다음과 같은 사항들을 질문하는 것이 좋다 .
치아에 통증이 있는가? 어느 치아에 있는가?
통증이 있다고 대답한다면 진단의 폭은 좁혀진다. 통증이 없다고 대답한다면 치과의사의 진단능력이 시험받을 것이고 통증의 원인은 치아가 아닐 수 있다. 진단을 내려기 전에 임상검사 (열자극검사 , 냉자극검사 , 타진 , 촉진 , 동요도 검사, 탐침 )를 통해 환자의 주소를 확인하는 것이 중요하다. 환자가 아픈 치아를 분명하게 확인했다고 해도 그 치아는 실제로 근관치료가 필요하지 않을 수 있다 . 예를 들면 치아가 이갈이와 이악물기로 인한 parafunction이 있거나 , 수복물 결함으로 인한 hyperocclusion이 있다면 치아는 열자극 , 저작시 심한통증이 일어날수 있으며 , 외상성 교합이 사라지면 치아는 정상으로 돌아온다.
통증 때문에 잠이 깨는 일이 있는가? 자극이 없어도 아픈가?
사실상 거의 모든 상황에서 환자가 특정 치아에 자발통 혹은 야간통증이 있다면 근관치료를 받아야 한다. 자극이 없어도 치아에 통증이 있다면, 그 치아는 열자극검사에 비정상적으로 반응할 것이다. 비록 몇 초 동안이라도 자발적, 국소적 통증이 있다면 그것은 어떤 병리적 징후가 있는 것이다. 통증이 사라지기를 바라며 자발통이 있는 치아에 크라운을 씌우는 것은 절대적 금기사항이다. 만일 자발통이 있었던 치아가 크라운을 씌운 후 통증이 가라앉는다면 치수가 괴사되었을 가능성이 있고, 결국 다시 근관치료를 받아야 할 것이다,
뜨거운 것이나 찬 것에 통증이 지속되는가?
만일 환자가 뜨거운 것이나 찬것 시험에 단 수초간이라도 지속되는 통중이 있다면 근관치료를 받아야 한다. 또한 환자가 뜨거운 것이나 차가운 것을 마실 때마다 과민증상을 보인다면, 그리고 선택된 면에 뜨거운 것이나 차운것의 접촉을 피한다면 통증이 어디에서 비롯되었는지에 관계없이 비가역성 치수염이 존재한다.
씹을때 통증이 있는가?
생활치수에서 씹을 때의 통증은 2가지 요인에 의한 것일 수 있다. 치아가 외상성 교합이 있든가 마지막 단계의 치수붕괴로 인해 생성된 유독물질이 치근단공을 빠져나와 골에 염증을 일으키고 있는 것이다. 치근첨의 염증성압력은 치아를 이처럼 아주 민감하게 만들 수 있다. 이것은 모든 치수검사와 방사선검사곁과 정상으로 나타나고 치아가 타진에 과민만응을 보이는 케이스와는 구분되어야 한다. 특히 치료를 받은 적이 없는 치아인 경우, 통증의 원인은 대부분 외상성교합이다
시간이 경과되면서 통증이 완화되는가 심해지는가?
만일 통증이 시간이 가면서 악화되고 한 치아에 국한된다면 일반적으로 근관치료의 적응증인 경우가 많다.
통증은 얼마동안 계속되었는가?
통증이 너무 심해서 치아를 발거하거나 근관치료를 받고 싶을 정도인가 ? 일반적으로 극소수의 예외를 제외하면 몇시간, 몇 일, 혹은 몇 주 동안의 통증은 치수동통 증상이다. 통증이 몇 달이나 몇 년가면 거의 대부분 비치성이다. 비록 흔하지는 않지만 균열치증상을 가진 사람이 일정 기간동안 어떤 징후도 보이지 않다가 씹거나 열압을 받을 때 과민반응을 보일 수 있다. 그러나 궁극적으로는 치수가 괴사되고 환자는 그 상태와 관련된 고전적 증상들이 나타날 것이다.
어떤 치료든 받아야겠다고 느낄 정도로 통증이 심한가?
환자가 그렇지 않다고 대답하면 환자가 근관치료가 필요한지 확인하기 위해 치료를 늦추는 것이 좋다. 환자가 그렇다고 대답하면 비가역성 치수염의 가능성이 크고 근관치료를 받아야 한다.
통증이 일상생활에 영향을 미치는가? 활동에 제약을 주는가?
환자가 그렇다고 대답한다면 비가역성 치수염일 수 있다.
이 불편한 증상에 어떤 약을 복용하고 있는가?
오랫동안 강력한 투약을 하고 있다면, 환자는 근관치료를 받아야 한다.
최근 이 치아나 치아 부위에 치료를 받은 적이 있는가 ?
최근의 수복치료사실은 quadrant의 특정치아를 그 원인으로 연결시키는 정황적 증거의 핵심부분이다. 수복치료는 과거에 스트레스를 받은 치수에 비가역성 염증이 생기도록 만든 최종외상을 남길 수 있었을 것이다.
불편함이 얼마나 심한가?
환자가 통증의 크기를 1-10의 척도로 말해보게 한다. (1은 한낮의 해변가이고 10은 최악의 통증이다) 통증지각은 사람들마다 차이가 크지만 자극에 대한 통증이 심할수록 근관치료를 받아야한다.이상의 질문만으로, 모든 진단상황을 분류할 수는 없지만, 거의 대부분의 경우가 포함될 것이다. 올바른 질문을 하고 주의 깊게 경청하면 환자들은 그들에게 도움이 되는 대답을 할 것이다. 환자 스스로 어디가 잘못되었는지 말할 것이다
The Journal of Clinical Dentistry 한국어판 창간호(2004,6월호)에서
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신경 치료는 환자의 통증을 막기 위해서는 필수적이지만 겉보기에 문제가 보이지 않는 치아인 경우 치아에 구멍을 뚫는 과정은 되돌릴 수 없기에 확실한 진단이 필요 하다. 간혹 cold test나 ept 반응등으로 미루어 볼때 분명 치수염이라고 생각되는 분들이 통증의 양상이 심하지 않다고 하거나 예통보다 둔통을 호소하는 경우 치주적인 문제가 같이 있다면 신경치료보다 덜 침습적인 치주 치료를 먼저 시행해 보는것도 좋을것 같다고 여겨지나 병원갔더니 아픈곳은 치료해주지도 않고 이상한데만 끼적거렷다는 소리를 듣지 않으려면 우선적으로 환자분의 통증 정도 평가가 확실하게 이루어져야 할 것으로 생각된다.
